Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1962) oli ollut tekemässä 3.6.2025 lupiinin vieraslajitorjuntaa epätasaisessa maastossa, jolloin hänen oikean jalkansa etureisilihas oli tullut kipeäksi. A haki oikean jalan tutkimus- ja hoitokuluista korvausta ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Verkkoviestillä 18.6.2025 lähettämässään lisäselvityksessä A kertoi, että oikean jalan reisilihaksen kipeytyminen johtui liiallisesta trimmerin käytöstä. Jalkaan oli tehty 5.6.2025 magneettitutkimus, jonka löydökset olivat normaalit, joten kipeytyminen ei johtunut selästä tai välilevystä. Reisilihas oli edelleen kipeä, minkä takia A pyysi maksusitoumusta ortopedille.
Vakuutusyhtiö vastasi A:lle 25.6.2025 ja totesi, että asiasta saatujen selvitysten perusteella A:lle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Kyse ei ollut myöskään yksittäisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä. Yhtiö ei myöntänyt A:n pyytämää maksusitoumusta ortopedille.
Verkkoviestissään 25.6.2025 A totesi, että trimmerin käytössä oli kyse yksittäisestä liikkeestä, jonka vuoksi kipeytyminen oli tapahtunut. A vaati, että kipeytymisen aiheuttamat kulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Verkkoviestissään 4.7.2025 A vielä selvensi, että hän oli tehnyt trimmerillä töitä epätasaisessa maastossa rantapenkalla. Trimmeri oli useamman kerran nykäissyt huonosti. A oli käyttänyt myös isompaa ja painavampaa hihnalla varustettua vaakasuunnassa leikkaavaa oksaleikkuria. Reisilihaksessa oli alkanut heti tuntua kipua. Parin tunnin kuluttua kotimatkalla A ei enää pystynyt istumaan autossa muuten kuin vaakatasossa.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 10.10.2025 korvauspäätöksen, jossa se toisti aiemmin esittämän kantansa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että 3.6.2025 tapahtunut reisilihaksen kipeytyminen korvataan tapaturmana.
A katsoo, että asiassa on kyse yksittäisestä, fyysisesti kuormittavan liikkeen ja työvaiheen aikana syntyneestä äkillisestä kipeytymisestä, jossa on todettavissa ajallinen syy-yhteys. Kyse ei ollut vähitellen kehittyneestä rasitusperäisestä vaivasta, vaan äkillisestä lihasvammasta, joka syntyi työn fyysisen kuormituksen ja maaston epätasaisuuden yhteisvaikutuksesta. Tapahtuma täyttää siten vakuutusehtojen mukaisen yksittäisestä liikkeestä välittömästi aiheutuneen kipeytymisen määritelmän. Lisäksi hoitoonhakeutumisen aikataulu osoittaa, että kyseessä oli välitön seuraus työntilanteesta.
A kertoo olevansa tyytymätön korvauskäsittelyn prosessiin ja kestoon.
A:n oikean jalan reisilihas on edelleenkin puutunut, ajoittain jalkaterään saakka. A:lle aiheutui tapaturman seurauksen femoralis-hermon pinne. Hermopinne poistui noin 1,5 kuukauden kuluttua tapaturmasta, mutta reisilihaksen ja hermon korjautuminen ja palautuminen kestää aikansa, mahdollisesti vielä vuoden päivät. Femoralis-hermon pinnetila vaatii syntyäkseen trauman, usein isomman, kuten esimerkiksi liikenneonnettomuuden. Fysiatri kertoi A:lle, ettei pinnatila synny ilman traumaa. Vaikka yksittäistä hetkeä ei ole osoittaa, niin trauma on kuitenkin tapahtunut. Femoralis-diagnoosin voisi helposti edelleenkin todentaa hermoratatutkimuksella, mutta sitä ei ole tehty, koska vakuutusyhtiöltä ei ole tullut myöntävää päätöstä.
Lisäkirjelmässään A toteaa, että trimmerin käyttö kesti yhteensä noin kaksi tuntia. A ei pidä lääketieteellisesti todennäköisenä, että tämänkaltaisen lyhytkestoisen rasituksen seurauksena syntyisi rasitusvamma. Femoraalihermon pinnetila ei tyypillisesti aiheudu pelkästä lyhytaikaisesta rasituksesta, vaan sen taustalla on useimmiten mekaaninen tekijä tai trauma.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että selvitysten perusteella A:lle ei ole sattunut vakuutusehtojen kohdan 210.4.1.1 mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa.
Vakuutusehtojen kohdan 210.4.1.2 mukaan kipeytymisenä korvattavaksi tapaturmaksi katsotaan yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Yksittäiseksi liikkeeksi ja voimanponnistukseksi ei katsota toistuvaa työsuoritusta, jota tehdään epätasaisessa maastossa, vaikka työsuoritukseen liittyisi erityistä voimankäyttöä. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:lle ole sattunut 3.6.2025 vakuutusehtojen kohdan 210.4.1.2 mukaista yksittäisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunutta kipeytymistä.
Vakuutusyhtiö katsoo saamansa lääketieteellisen selvityksen perusteella, että A:n oikean reiden kivun aiheuttajaksi on epäilty välilevynpullistuman aiheuttamaa kipua, hermojuuren sairautta tai hermopinnettä, joka on todennäköisesti aiheutunut rasituksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.6.2025—11.6.2025.
5.6.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:lla ei ollut taustalla selän leikkauksia tai selkävammoja. A:lla oli ollut vuonna 2011 välilevyn pullistuma, joka oli hoidettu konservatiivisesti. Tämän jälkeen A:lla oli ollut vaihtelevaa selkäkipua ja -oireilua sekä jalkojen lihasheikkoutta. A oli käynyt lihasheikkouden vuoksi fysiatrilla syyskuussa 2024. A:lle oli tuolloin ohjelmoitu ENMG-hermoratatutkimus, jossa oli todettu, että pohjehermon liikehermovaste oli ollut jalkaterästä oikealle lievästi alentunut. A:lle oli tehty vuonna 2018 lannerangan magneettitutkimus, jossa oli todettu nikamavälissä L5/S1 pieni välilevyn pullistuma, joka oli painanut oikeaa S1-hermojuurta. Ajankohtaisesti A tuli vastaanotolle kaksi päivää aiemmin alkaneen oikean reiden kivun takia. A oli tehnyt trimmerillä pihatöitä. Reisikipu oli alkanut illalla. Kipu tuntui koko reiden etupuolella polveen saakka. Kipu oli musertavaa ja jatkuvasti jomottavaa. Liikkuminen hieman helpotti kipua, kun taas istuma- ja kumara-asento pahensivat sitä. Edellisestä päivästä lähtien reiden alue oli myös puutunut. Jalkojen heikentyneet voimat olivat samoja kuin aiemmin.
11.6.2025 päivätyn sairaanhoitajan kirjaaman etäkontaktin tekstin mukaan A soitti ja pyysi kipulääkkeeksi Pancodia. Sairaanhoitaja konsultoi lääkäriä. Oireiden epäiltiin johtuvan akuutin välilevyn pullistuman aiheuttamasta kivusta, joka oli provosoitunut pihatöistä. Konservatiivista hoitoa jatkettiin Burana- ja Panadol-lääkityksillä. A halusi käydä omakustanteisesti lannerangan magneettitutkimuksessa.
11.6.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan lannerangan magneettitutkimuksessa todetut löydökset olivat normaalit. A oli pohtinut femoralis-hermopinteen mahdollisuutta. A oli tehnyt hermon voimistelu-/venytysliikkeitä, joista oli ollut apua. Myös kävelylenkeistä oli ollut apua. Kipu oli edelleen kovaa.
11.6.2025 päivättyyn A-lääkärintodistukseen on merkitty merkittävimmäksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi M54.1 Hermojuuren sairaus, radikulaarinen kipu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle 5.6.2025 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Ryhmätapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) kohdan 210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 210.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpidettä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa seitsemän vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.
A on ilmoittanut 3.6.2025 sattuneesta vahinkotapahtumasta vakuutusyhtiöön ja kertonut, että hän oli tehnyt lupiinin vieraslajitorjuntaa epätasaisessa maastossa, jolloin hänen oikean jalkansa etureisilihas oli tullut kipeäksi. A on sittemmin täsmentänyt, että kipeytyminen johtui liiallisesta trimmerin käytöstä. Vakuutusyhtiön todettua, ettei asiassa ole selvitysten perusteella kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, A on vielä täsmentänyt vahinkokuvausta ja kertonut, että trimmeri oli useamman kerran nykäissyt huonosti. A oli käyttänyt myös isompaa ja painavampaa oksaleikkuria. A:n mukaan reisilihaksessa oli alkanut tuntua heti kipua. A hakeutui 5.6.2025 lääkärin vastaanotolle, jossa kipua pidettiin selkäperäisenä, mutta lannerangan magneettitutkimuksessa ei todettu epänormaaleja löydöksiä. A arveli, että kipu johtui femoralishermon pinteestä. A-lääkärintodistukseen 11.6.2025 on merkitty diagnoosiksi M54.1 Hermojuuren sairaus, radikulaarinen kipu.
Vakuutuslautakunta viittaa edellä esitettyyn ja toteaa, että asiassa saadun selvityksen perusteella A ei ole kuvannut reisikivun alkaneen minkään yksilöitävissä olevan yksittäisen tapahtuman, kuten tietyn trimmerin nykäisyn, seurauksena. A on myös itse todennut ratkaisusuosituspyynnössään, ettei hän pysty osoittamaan oireiden alkamiselle mitään yksittäistä hetkeä. Lautakunta katsoo siten jäävän osoittamatta, että vahinkotapahtumaan 3.6.2025 olisi liittynyt vakuutusehdoissa tarkoitettu ulkoinen tekijä. Asiassa ei ole myöskään esitetty selvitystä sellaisesta yksittäisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta, jonka seurauksena A:n oikean jalan reisilihas olisi kipeytynyt välittömästi. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Vakuutuslautakunnan ohjesäännön 6 §:n 2 momentin mukaan lautakunta antaa ratkaisusuosituksia muun muassa vakuutetun lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Vakuutuslautakunnan toimivaltaan ei sen sijaan kuulu vakuutusyhtiöiden menettelyn asianmukaisuuteen, kuten korvauskäsittelyn laatuun kohdistuvien valitusten tutkiminen. Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n valitusta siltä osin kuin se koskee vakuutusyhtiön menettelyä korvausasian hoitamisessa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov