Tapahtumatiedot
A (s.2002) sai mailasta osuman nenään jääkiekkopelissä 21.02.2024. Tämän seurauksena A:n nenäluu murtui ja se korjattiin leikkauksessa 12.6.2024. A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö maksoi 10.7.2025 korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka 1:n mukaan. Haitta on arvioitu haittaluokka-asetuksen kohdan 5.4. Kasvojen alueen muodon poikkeavuus perusteella. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. A kertoo, että häntä on kohdannut tapaturma jääkiekkopelissä, jossa jääkiekkomaila osui hänen nenäänsä. Iskun seurauksena nenän väliseinä murtui. Tapaturman johdosta nenän vasemmalle puolelle muodostui pysyvä kyhmy sekä nenän rakenteellinen vinouma.
A on käynyt nenän väliseinän korjausleikkauksessa, mutta leikkauksesta huolimatta nenään jäi pysyvä muutos sekä toiminnallinen haitta. A kokee hengityksen vaikeutuvan toisen sieraimen kautta, mikä vaikuttaa päivittäiseen elämään.
Vakuutusyhtiö ovat arvioinut vahingosta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokkaan yksi (1) ja maksanut korvauksen tämän mukaisesti. A katsoo kuitenkin, että vahingosta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2). A:n näkemyksen mukaan kaikki asiassa toimitetut lääketieteelliset lausunnot, valokuvat sekä leikkauskertomus osoittavat selkeästi sekä pysyvän ulkonäöllisen muutoksen että nenän toiminnan heikentymisen.
Edellä esitetyin perustein A pyytää vakuutusyhtiöiden korvauspäätösten oikaisua sekä pysyvän haitan haittaluokan tarkistamista vastaamaan todellista, pysyvää toiminnallista ja ulkonäöllistä haittaa.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että kasvoihin kohdistuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksen kohdan 5.4 Kasvojen alueen muodon poikkeavuus mukaisesti.
Haitta-asetuksen kohdan 5.4 mukaan haittaluokkien 0–3 arvioinnissa huomioidaan muun muassa ihon muutokset, jotka eivät merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eivätkä ole huomattavan laajoja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe sekä voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu. Haittakorvaukseen oikeuttaakseen kasvojen alueelle jääneen muodon poikkeavuuden tulee siten jossain määrin vääristää kasvojen muotoa tai aiheuttaa toiminnallista haittaa alimmassakin haittaluokassa.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetulle on jäänyt 21.2.2024 sattuneen tapaturman seurauksena nenäluun murtumasta haittaluokan yksi (1) mukainen kasvojen alueen muutos. Muutos ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja. Vakuutetun nenän muoto on muuttunut tavanomaisesta, ja pysyvä haitta määräytyy nenän vinouden ja kyhmyn perusteella.
Nenämurtuma ei ole aiheuttanut hajuaistin muutosta eikä merkittävää hengityksen vaikeutumista. Tapaturmasta ei ole jäänyt sellaista toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokan korottamiseen. Näin ollen haittaluokan korotukselle ei ole perusteita.
Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että pysyvän haitan määrityksessä huomioidaan ainoastaan 21.2.2024 sattuneesta nenämurtumasta aiheutunut haitta. Muiden tapaturmien jälkitiloja ei oteta arvioinnissa huomioon. Tämän vuoksi terveydentilamerkinnässä 27.5.2025 mainittua arpea tai limakalvon ylimäärää ei voida huomioida kyseessä olevan tapaturman pysyvän haitan arvioinnissa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023 alkaen) kohdan 2.3 mukaisesti haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vammat on ryhmitelty tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksi haittaluokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat haittaluokat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.
Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella. Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.
Pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvaa haittaluokitusasetusta. Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan
5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman 21.02.2024 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
4.4.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A oli 21.2.2024 saanut iskun nenänselkäänsä kanssapelaajan mailasta vasemmalta. Nenästä tullut pitkään verenvuotoa mol sieraimista. Mitään toimenpiteitä ei tehty. Nyt A oli huomannut vasemman nenäkäytävän selvästi oikeaa ahtaammaksi. yleistila on hyvä. Suu ja nielu ovat rauhalliset. Nenän luinen pyramidi on hieman painunut sisään vasemmalta nenän alueelta. Nenän väliseinä on osittain sijoiltaan vasemmalle, mikä ahtauttaa kohtalaisesti vasenta nenäkäytävää. Nenää kohottamalla ilmankulku paranee.
29.7.2024 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että potilaalla on jääkiekossa syntyneen nenävamman jälkitilana nenäluun murtuma ja nenän väliseinän sijoiltaanmeno vasemmalle, mikä kaventaa merkittävästi vasenta nenän hengitystietä. Lisäksi nenän alakuorikot ovat turvonneet. Hoitona tehtiin vaativa nenän väliseinän korjausleikkaus sekä molempien alakuorikoiden radiofrekvenssihoito. Leikkauksessa poistettiin väärään asentoon siirtynyt rusto ja luuosat, väliseinä suoristettiin ja tuettiin rustolevyllä, ja lopuksi asetettiin tukilevyt ja nenätamponit.
10.6.2025 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että A on 21.2.2024 saanut iskun mailasta nenään ja A:lla havaittiin nyt nenän tyvessä luinen kyhmy, joka sopii trauman aiheuttamaksi. Kyhmy on näkyvä ja vääristää nenän ulkomuotoa.
FINE toteaa, että A:n vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haitta-aste määritetään siten sovellettavan haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 0–3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
FINE toteaa, että tilakuvauksessa 10.6.2025 A:lla on kuvattu olevan näkyvä kyhmy, joka vääristää nenän ulkomuotoa. Poski- tai nenäluu ei kuitenkaan ole voimakkaasti painunut sisään. Tilankuvauksessa ei ole mainintaa toiminnallisesta haitasta, ja nenän väliseinä on jo korjattu. Näin ollen FINE katsoo, että A:lle tapaturmasta 21.2.2024 jäänyt haitta vastaa korkeintaan haittaluokkaa yksi (1). Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti