Tapahtumatiedot

A:n (s. 1961) oikeaan silmään sinkosi 10.4.2025 raivaussahan terästä oksa hänen raivatessaan metsää. Tapaturman jälkeen oikean silmän näkö oli heikentynyt. Silmään tehtiin myöhemmin leikkaustoimenpide. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja. Yhtiö antoi 21.8.2025 kielteisen korvauspäätöksen 22.5.2025 jälkeisten hoitokulujen ja leikkauskulujen osalta. Yhtiön mukaan A:lla todettiin tekomykiöleikkauksen jälkitila, jonka vuoksi tehtiin uusintaleikkaus. Yhtiö katsoi, että kyse oli tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä löydöksistä ja niiden hoidosta. Yhtiön mukaan tapaturmasta oli aiheutunut sarveiskalvonirhauma, jonka voitiin arvioida paranevan muutamassa viikossa jättämättä pysyvää haittaa.

A haki muutosta päätökseen ja toimitti vakuutusyhtiölle silmätautien erikoislääkärin lausunnon. Lausunnon mukaan läpässä todettu samentuma sopi tapaturmavamman seuraukseksi, eikä sarveiskalvossa ollut ennen tapaturmaa todettu samentumaa. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään. Yhtiö katsoi, ettei sarveiskalvon samentuma kehity muutamassa viikossa tapaturmasta eikä samentuma siten ollut syy-yhteydessä tapaturmaan.

A haki tämän jälkeen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Päätös ei muuttunut. Yhtiö katsoi edelleen samentuman olevan tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos ja tapaturmasta aiheutuneen ruhjevamman tulleen riittävästi korvatuksi 22.5.2025 mennessä.

Asiakkaan valitus

A viittaa hoitavan silmälääkärin lausuntoihin ja vaatii korvausta oikean silmän hoito- ja leikkauskuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen ja toistaa päätöksissään esittämänsä perustelut. Yhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella ratkaisua olisi aihetta muuttaa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.4.–29.8.2025.

Yleislääkärin vastaanottoa 11.4.2025 koskevan merkinnän mukaan A oli edeltävänä päivänä sahannut puita, jolloin roska oli lentänyt oikeaan silmään. A oli havainnut oikean silmän näön heikentyneen. Silmässä todettiin lievää punoitusta ja keskellä pieni valkoinen piste, mutta ei rähmimistä tai väriaineen kiinnittymistä. A:lle määrättiin antibioottisilmätipat.

Silmätautien erikoislääkärin vastaanottoa 15.5.2025 koskevan merkinnän mukaan A koki edelleen oikean silmän näön sumeaksi. Oikean silmän näöntarkkuus oli alentunut. Sarveiskalvolla todettiin alanasaalisesti epiteelikasvua ja keskeinen samentuma. Silmän sisäosa oli rauhallinen. Vasemman silmän näöntarkkuus oli normaali ilman silmälasikorjausta. A:lle määrättiin kortisonitipat.

Silmätautien erikoislääkärin vastaanottoa 23.6.2025 koskevan merkinnän mukaan kortisonisilmätipoista oli ollut vain vähäistä apua eikä hyvää hoitotulosta ollut odotettavissa. Läpän poistoa ja myöhemmin tehtävää taittovirheen hienosäätöä pidettiin perusteltuina. Läppä poistettiin 8.7.2025 tehdyssä leikkauksessa ja epiteelisolukasvua käsiteltiin mitomysiinillä. Suojapiilolinssi poistettiin 14.7.2025.

Silmätautien erikoislääkärin 25.8.2025 päivätyn lausunnon mukaan leikkaustarve johtui tapaturmavammasta eikä aiempaan tekomykiöleikkaukseen liittyvästä tilanteesta. A:lle oli tehty maaliskuussa 2019 tekomykiöleikkaus, huhtikuussa 2019 hienosäätönä LASIK-leikkaus ja syyskuussa 2019 lisälinssileikkaus.

Silmätautien erikoislääkärin 29.8.2025 päivätyn lausunnon täydennyksen mukaan oikean sarveiskalvon läppä oli tehty vuoden 2019 hienosäätöleikkauksen yhteydessä. Lausunnon mukaan läppään ei itsessään liity arpisamentumaa. Läpässä todettu samentuma sopii vamman seuraukseksi ja on lausunnon mukaan syntynyt välittömästi vamman yhteydessä. Sarveiskalvossa ei ollut ennen tapaturmaa todettu samentumaa. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon silmätautiopin dosentti Kari Krootilalta, jolla on silmäkirurgian erityispätevyys.

Krootila käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Tapaturmaa seuraavana päivänä 11.4.2025 silmässä todettiin punoitusta ja keskellä pieni valkoinen piste, mutta ei rähmimistä eikä väriaineen kiinnittymistä. Silmätautien erikoislääkärin tutkimuksessa 15.5.2025 oikean silmän näöntarkkuus oli alentunut ja sarveiskalvolla todettiin epiteelikasvua sekä keskeinen samentuma. Kortisonisilmätippahoito ei olennaisesti muuttanut tilannetta. Silmäläppä ja samentuma poistettiin 8.7.2025 ja epiteelikasvua käsiteltiin mitomysiinillä. Suojapiilolinssi poistettiin 14.7.2025. Krootilan mukaan läpän poistaminen edellyttää jatkossa silmän taittovoiman tarkistamista ja mahdollisesti lasertoimenpidettä taittovirheen korjaamiseksi.

Krootila toteaa, että sarveiskalvon pintaepiteelin rikkoutuessa syntyvä pinnallinen haava paranee yleensä itsestään muutamasta tunnista vuorokauteen haavan koosta riippuen. Haavauma voidaan todeta fluoreseiinivärjäyksellä. Pinnallisen haavan parannuttua silmän tilanne ja näkökyky palautuvat lähtökohtaisesti ennalleen. Jos vaurio kuitenkin ulottuu pintaepiteelin alaisiin kudoksiin ja aiheuttaa arpimuutoksia, näöntarkkuus voi alentua.

Pintaepiteelisoluja voi Krootilan mukaan päätyä sarveiskalvon pinnan alle tapaturmaisen pintahaavauman seurauksena. Myös aiemman LASIK-leikkauksen jälkeen pintaepiteelin kasvua voi tapahtua LASIK-läpän reunalta kohti sarveiskalvon keskustaa. Syvemmälle sarveiskalvoon jääneet epiteelisolut näkyvät tutkimuksessa vaaleina kertyminä tai saarekkeina.

Krootila katsoo, että 10.4.2025 sattuneesta tapaturmasta aiheutui oikeaan silmään pinnallinen haava ja erittäin todennäköisesti myös pintaepiteelin sisäänkasvua. Hänen arvionsa mukaan 11.4.2025 silmän keskellä todettu pieni valkoinen piste sopi epiteelin sisäänkasvuun, kun taas pinnallinen haava oli tuolloin jo parantunut. Krootilan mukaan on erittäin epätodennäköistä, että sarveiskalvon arpisamentuma muodostuisi yhdessä vuorokaudessa. Alkuvaiheen löydökset oli kuvattu hyvin ja hoito oli asianmukaista. Välitön silmälääkärin hoito ei todennäköisesti olisi olennaisesti muuttanut vamman seurauksia. Krootilan mukaan kuvattu vammamekanismi ja vamman energia sopivat erittäin todennäköisesti todettuihin löydöksiin.

Krootila toteaa, että oikean silmän näöntarkkuus oli alentunut sarveiskalvon keskeisen arpisamentuman ja epiteelisolujen sisäänkasvun vuoksi. Koska tila ei seurannassa parantunut, läppä poistettiin 8.7.2025 ja epiteelisolukasvua käsiteltiin mitomysiinillä. Asiakirjojen perusteella epiteelikasvu sijaitsi läpän alla, mutta sen tarkkaa syvyyttä ei ole voitu varmistaa. Tällä ei Krootilan mukaan ollut olennaista merkitystä hoitopäätöksen kannalta, koska sekä samentuma että epiteelikasvu edellyttivät läpän poistamista.

Krootila arvioi, että tapaturmamekanismi on erittäin todennäköisesti ollut riittävä aiheuttamaan keskeisen arpisamentuman ja näöntarkkuuden alentuman entuudestaan terveelle henkilölle. Epiteelin sisäänkasvun osalta hän pitää mahdollisena, että tapaturmamekanismi on ollut yksinään riittävä aiheuttamaan löydöksen, mutta myös aiempi LASIK-leikkaus on saattanut myötävaikuttaa paranemisen pitkittymiseen. Vuonna 2019 tehdyillä silmänsisäisillä linssileikkauksilla ei Krootilan mukaan ole yhteyttä tapaturmaan tai sen seurauksiin. Myöskään LASIK-leikkaus ei ole myötävaikuttanut vamman syntymiseen.

Krootila katsoo, että oikean silmän tutkimus ja hoito tulee korvata tapaturman lukuun 14.7.2025 saakka ja myös tämän jälkeen, mukaan lukien kuvatut jatkotoimenpiteet.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n oikeassa silmässä todetut sarveiskalvon samentuma syy-yhteydessä 10.4.2025 tapaturmaan ja tuleeko sen tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kustannukset korvata tapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Terveysvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 3. (Yleistä korvauksista) alakohdan 34 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtokohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata

• […]
• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton enne tapaturmaa
• […]

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n oikeaan silmään osui 10.4.2025 oksa. Seuraavana päivänä yleislääkärin vastaanotolla silmässä todettiin punoitusta ja keskellä pieni valkoinen piste, mutta ei väriaineen kiinnittymistä. A koki oikean silmän näön heikentyneeksi. Silmätautien erikoislääkärin tutkimuksessa 15.5.2025 oikean silmän näöntarkkuus oli alentunut ja sarveiskalvolla todettiin epiteelikasvua sekä keskeinen samentuma. Kortisonisilmätippahoito ei olennaisesti muuttanut tilannetta. Silmäläppä ja samentuma poistettiin 8.7.2025 ja epiteelikasvua käsiteltiin mitomysiinillä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmasta aiheutui oikeaan silmään pinnallinen haava ja erittäin todennäköisesti myös pintaepiteelin sisäänkasvua. Lausunnon mukaan 11.4.2025 silmän keskellä todettu pieni valkoinen piste sopi epiteelin sisäänkasvuun, kun taas pinnallinen haava oli tuolloin jo parantunut. Asiantuntija pitää erittäin epätodennäköisenä, että sarveiskalvon arpisamentuma olisi muodostunut yhdessä vuorokaudessa. Tapaturmamekanismi on asiantuntijalausunnon mukaan kuitenkin erittäin todennäköisesti ollut riittävä aiheuttamaan keskeisen arpisamentuman ja näöntarkkuuden alentuman. Oikean silmän näöntarkkuus oli alentunut keskeisen arpisamentuman ja epiteelisolujen sisäänkasvun vuoksi, ja molemmat löydökset edellyttivät läpän poistamista.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:n silmässä heti tapaturmaa seuraavana päivänä todettu valkoinen piste ei asiantuntijalausunnon perusteella ollut arpisamentuma, vaan löydös sopi epiteelin sisäänkasvuun. Se seikka, ettei arpisamentuma asiantuntijan mukaan todennäköisesti ole voinut muodostua yhdessä vuorokaudessa, ei siten osoita, ettei myöhemmin todettu arpisamentuma olisi tapaturmaperäinen. Asiantuntija on pitänyt kuvattua tapaturmamekanismia erittäin todennäköisesti riittävänä aiheuttamaan todetun keskeisen arpisamentuman ja näöntarkkuuden alentuman. Näillä perusteilla lautakunta katsoo, että A:n oikean silmän sarveiskalvon samentuma on todennäköisessä syy-yhteydessä 10.4.2025 sattuneeseen tapaturmaan. Asiantuntija on pitänyt mahdollisena, että tapaturmamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan epiteelin sisäänkasvun. Huomioiden tapaturmasta saatu selvitys sekä todetut löydökset lautakunta pitää näytettynä, että myös epiteelin sisäänkasvu johtuu tapaturmasta.

A:n vuonna 2019 tehdyillä silmänsisäisillä linssileikkauksilla ei asiantuntijalausunnon mukaan ole yhteyttä tapaturmaan tai sen seurauksiin. Aiempi LASIK-leikkaus ei myöskään ole myötävaikuttanut vamman syntymiseen, mutta se on mahdollisesti voinut myötävaikuttaa epiteelin sisäänkasvun paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole osoitettu, että aiempi LASIK-leikkaus olisi vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla olennaisesti vaikuttanut vamman tai sen seurausten syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen siten, että korvausta tulisi tämän perusteella rajoittaa. Asiassa ei myöskään ole osoitettu, että riidanalainen hoidon tarve olisi aiheutunut ehdoissa tarkoitetusta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta tai viasta.

Edellä esitetyn perusteella Vakuutuslautakunta katsoo 8.7.2025 tehdyn leikkauksen ja siihen liittyvän hoidon aiheutuneen tapaturmasta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n oikean silmän tutkimuksesta ja hoidosta 22.5.2025 jälkeen aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti, mukaan lukien leikkaushoidon ja tapaturmavamman vuoksi tarvittavien jatkotoimenpiteiden kulut.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan oikean silmän tutkimuksesta ja hoidosta 22.5.2025 jälkeen aiheutuneet kulut, mukaan lukien leikkaushoidon ja tapaturmavamman vuoksi tarvittavien jatkotoimenpiteiden kulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
 

Puheenjohtaja Luukkonen                                   
Sihteeri Kukkonen                                

Jäsenet:

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov