Tapahtumatiedot
B (s. 2008) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää perusturvan hoidon ja tutkimuksen varalta sekä lisäturvat muun muassa terapian ja lääkkeiden varalta. Terapiat -lisäturvasta korvataan vakuutusehtojen mukaan muun muassa psykoterapiaa, neuropsykologista kuntoutusta tai psyykkisen sairauden takia välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa. Kalenterivuoden aikana aiheutuneita kustannuksia korvataan lisäturvasta enintään 2 000 euroa. B:n huoltaja ja vakuutuksenottaja A haki korvausta pakko-oireisen häiriön (F42.2) hoitokuluista sairausvakuutuksesta 10.6.2025 lukien.
Vakuutusyhtiö korvasi psykiatrin 10.6.2025 vastaanottokäynnin sekä neuropsykologisen tutkimuksen kustannukset Terapiat -lisäturvasta. EKG-, EEG-, ENMG- ja EMG-tutkimukset ja laboratoriotutkimukset korvattiin hoito- ja tutkimuskulujen perusturvasta. Sertraliinilääkitys korvattiin Lääkkeet -lisäturvasta.
Vakuutusyhtiö ilmoitti 5.9.2025 korvauspäätöksessään, että 5.8.2025 psykiatrikäynnin kuluja ei voitu korvata kokonaan, koska Terapiat -lisäturvan kalenterivuosikohtainen hoitokulukatto oli tullut täyteen vuoden 2025 osalta.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen katsoen, että kuluja oli korvattu virheellisesti Terapiat -lisäturvasta. A katsoi, että ainoastaan neuropsykologinen tutkimus oli kuulunut korvattavaksi lisäturvasta, ja psykiatrikäynnit tuli korvata hoitokulujen perusturvasta.
Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö totesi 5.12.2025 korvauspäätöksessään, että Terapiat -lisäturvasta korvataan vakuutusehtojen mukaan psyykkisen sairauden, mielenterveydenhäiriön tai käyttäytymisen häiriön takia annettua välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa. Tällaiseksi hoidoksi luetaan myös lääkärikäynnit, joilla käsitellään mielenterveyden, psyyken tai käyttäytymisen häiriöitä. Kyseisiä lääkärikäyntejä ei voida siirtää perusturvasta korvattaviksi, sillä vakuutusehtojen mukaan perusturva ei korvaa sellaista hoitoa, joka korvataan jonkin lisäturvan perusteella.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että psykiatrin lääkärikäynnit 10.6.2025 ja 5.8.2025 korvataan hoitokulujen perusturvasta laillisine viivästyskorkoineen.
Lääkärikäynnit olivat diagnostiikkaa ja hoidon seurantaa, eivät terapiaa, joten A katsoo, että ne ovat hoitokulujen perusturvasta korvattavia vastaanottopalkkioita. A:n mukaan Terapiat -lisäturva on sananmuotonsa mukaisesti tarkoitettu terapeuttisiin hoitoihin ja erikseen mainittuun neuropsykologiseen tutkimukseen. A viittaa turvan otsikointiin ja siihen, että ehtokohdassa on lueteltu viisi spesifistä terapiamuotoa. Tässä kontekstissa sanaa ”hoito” on tulkittava kapeasti siten, että se viittaa terapeuttiseen hoitoon. Vähintään ehto on epäselvä, jolloin sitä on tulkittava kuluttajansuojalain ja yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan A:n eduksi.
Lisäksi A:n mielestä vakuutusehtojen ilmaisu siitä, että Terapiat -lisäturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet perusturvan perusteella korvattavasta hoidosta, tarkoittaa, että vakuutusyhtiö on rajoittanut Terapiat -lisäturvan soveltamisalaa niin, että se ei kata eikä rajoita perustuvan korvaamia lääkärin vastaanottokäyntejä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kaikki lääkärikäynnit kuuluvat aina perusturvan piiriin, mikäli niitä ei ole nimenomaisesti rajattu ulos perusturvasta.
A katsoo vakuutusyhtiön markkinointimateriaalin tukevan hänen tulkintaansa. Avaintietoasiakirjan sivulla 1 todetaan, että perusturva korvaa lääkärikäyntejä, eikä siinä mainita rajoituksia koskien psykiatrisia lääkärikäyntejä. Edelleen Terapiat -lisäturva esitellään luettelemalla viisi terapiaa ja vasta sen jälkeen mainitaan yleisesti ”tarpeellinen hoito”. A katsoo, että markkinointimateriaali on luonut perustellun odotuksen siitä, että psykiatrin vastaanottokäynnit kuuluvat perusturvaan. Psykiatrian alan lääkärikäyntien sulkeminen perusturvan ulkopuolelle olisi vakuutusturvan olennainen rajoitus, josta olisi pitänyt mainita markkinointimateriaalissa selkeästi ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Lisäksi A pitää yhtiön korvauskäytäntöä ristiriitaisena. Yhtiö on korvannut lääkärikäynneillä määrätyt laboratoriokokeet ja lääkkeet perusturvasta tai muista lisäturvista, mikä osoittaa, ettei itse lääkärikäyntiä voi siirtää eri turvasta korvattavaksi. A on kyseenalaistanut yhtiön näkemyksen siitä, että Terapiat -lisäturvan ehtokohdan mukaisella hoidolla tarkoitetaan lääkärikäyntejä, mutta ei esimerkiksi laboratoriotutkimuksia tai lääkkeitä. A:n mielestä sekä lääkärikäynnit että laboratoriotutkimukset ovat osa diagnostiikkaa, joka kuuluu korvattavaksi perusturvasta. A on viitannut myös tyttärensä korvausasiaan, jossa lääkärikäyntejä ja laboratoriotutkimuksia on korvattu Terapiat -lisäturvasta.
A vetoaa myös kohtuuttomuuteen ja korvauspäätösten epäselvyyteen. A pitää yhtiön tulkintaa kohtuuttomana, sillä se johtaa tilanteeseen, jossa lisäturvan ostaminen on heikentänyt vakuutuksen perusturvaa. Jos lisäturvaa ei olisi, A:n mielestä perusturva korvaisi lääkärikäynnit vastaanottopalkkioina. Tulkinta on myös hyvän vakuutustavan vastainen, koska se on yllättävä ja ankara vakuutetun näkökulmasta, eikä vakuutusyhtiö ole informoinut tällaisesta poikkeuksellisesta tulkinnasta etukäteen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että haetut lääkärinpalkkiokulut ovat selvästi liittyneet psyykkisen sairauden (F42.2) hoitoon, jolloin niitä on asianmukaisesti korvattu Terapiat -lisäturvasta. Lisäturvan enimmäiskorvausmäärä on täyttynyt, joten ehtojen mukaan A ei ole oikeutettu lisäkorvauksiin psyykkisten sairauksien hoitokäynneistä aiheutuneista kustannuksista enää vuoden 2025 aikana.
Vastoin A:n esittämää, vastaanottokäyntejä ei olisi korvattu perusturvasta, vaikka vakuutetulla ei olisi ollut vakuutuksessaan Terapiat-lisäturvaa, sillä perusturva ei korvaa psyykkistä hoitoa missään tilanteessa. Vakuutusehtojen sanamuodon perusteella on selvää, että psyykkisen sairauden, mielenterveyden häiriön tai käyttäytymisen häiriön vuoksi annettua hoitoa ei korvata muista turvista kuin Terapiat -lisäturvasta.
Asiassa ei ole merkitystä myöskään sillä, että 10.6.2025 ja 5.8.2025 käynnit eivät ole olleet terapiaa. Ehtojen mukaan psyykkisten sairauksien hoitokulut käsitellään Terapiat-lisäturvasta. Jos lisäturvaa ei ole valittuna, psyykkisten sairauksien hoitokulut jäävät ehtojen poissulkusäännöksen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle. Myöskään lääkkeitä ei korvata lainkaan, jos kyseistä lisäturvaa ei ole valittuna. Lisäturvan ottaminen vakuutukseen ei siis johda A:n esittämän mukaisesti kohtuuttomaan lopputulokseen.
Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutusturvan sekä Terapiat-lisäturvan sisältö käyvät selvästi ilmi vakuutusmateriaaleista, jotka A:lle on toimitettu asianmukaisesti 17.9.2024 ennen vakuutuksen voimaantuloa 3.12.2024. Tuoteselosteen sivulla 14 on selvästi kirjattuna, että ”sairausvakuutuksen perusturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet esimerkiksi psyykkisen sairauden hoidosta tai tutkimuksesta”. Vakuutusyhtiön mukaan tuoteseloste, vakuutusehdot, vakuutustietoasiakirja ja vakuutusvertailu eivät anna sellaista virheellistä vaikutelmaa, jonka nojalla A olisi perustellusti voinut jäädä käsitykseen, että perusturva korvaisi psyykkisten sairauksien hoidosta aiheutuneiden vastaanottokäyntien kustannukset. Annettu informaatio ja sovellettava ehtokohta ovat vakuutusyhtiön käsityksen mukaan selkeitä, eikä A ole saanut harhaanjohtavaa tai puutteellista tietoa.
Lisäturvasta korvataan ehdon sanamuodon mukaan psyykkisten sairauksien hoitoa. Ehdon sanamuodon mukaan korvattavaa on terveydenhuollon ammattihenkilön antama hoito, eikä korvattavuutta ole rajattu pelkästään esimerkiksi psykiatrin antamaan hoitoon. Kohdassa on selkeästi kerrottu, että terapioiden lisäksi muun muassa käyttäytymisen häiriön takia vakuutetulle terveydenhuollon ammattihenkilön antama välttämätön ja tarpeellinen hoito korvataan Terapiat -lisäturvasta. Lisäturva laajentaa perusturvan korvattavuutta, mikä käy hyvin ilmi vakuutusehdoista, mutta myös avaintietoasiakirjasta, tuoteselosteesta sekä asiakkaan käytössä olleesta vanhan tuotteen ja terveysvakuutuksen vertailusta.
Vaikka Terveysvakuutuksen ehdoissa käytetty hoito-termi onkin käsitteenä laaja, on kulujen jaottelu eri turviin pyritty saattamaan mahdollisemman loogiseksi ehtokokonaisuuden ja ehtojen rakenteen myötä. Ehdoissa jokaisella turvalla on oma korvauspiirinsä. Hoito ja tutkimukset -perusturvan korvauspiiristä on ehdoissa rajattu pois muun muassa ne hoidot, jotka ovat korvattavia jonkun lisäturvan perusteella. Ehdoissa käytetty poissulkuehto ei siten ole ristiriitainen vakuutustuotteen koostuessa perus- ja lisäturvista. Vakuutuksessa on perusturva, jota voi laajentaa lisäturvilla, ja lisäturvat korvaavat sellaisia kustannuksia, joita perusturva ei kata.
Laboratoriotutkimusten osalta vakuutusyhtiö on todennut, että Terapiat -lisäturvan ehdon sananmuodon mukaan lisäturvan korvauspiiriin ei kuulu neuropsykologisen tutkimuksen lisäksi muita tutkimuksia. Psyykkisen sairauden, mielenterveyshäiriön tai käyttäytymisen häiriön takia tehtyjä laboratoriotutkimuksia ei ole myöskään poissuljettu perusturvan korvauspiiristä. Näin ollen laboratoriotutkimukset kuuluvat korvattavaksi perusturvasta, jos muut yleiset korvattavuuden edellytykset täyttyvät. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvaukset on maksettu oikein perusturvasta siten, etteivät ne ole vähentäneet Terapiat -lisäturvan vuosittaista enimmäiskorvausmäärää. Korvauksia ei ole maksettu virheellisesti tai liikaa.
Siltä osin kuin A on tuonut esille toisen lapsensa vahinkoasian, vakuutusyhtiö toteaa, ettei tässä yhteydessä käsitellä toisen lapsen vahinkoasiaa. Vakuutusyhtiö ilmoittaa kuitenkin selvittävänsä asiaa ja jos korvauksia on maksettu virheellisesti väärästä turvasta, asia korjataan.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään B:tä koskevat psykiatrian erikoislääkärin vastaanottokäyntien 10.6.2025 ja 5.8.2025 käyntikertomukset.
B oli 10.6.2025 psykiatrin vastaanotolla pakko-oireisen häiriön (OCD) epäilyn vuoksi. Diagnoosina oli pakkoajatuksina ja pakkotoimintoina ilmenevä pakko-oireinen häiriö (F42.2). B:lle suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta. Hänelle määrättiin psyykenlääkitys (sertraliini) sekä melatoniini unen saantia helpottamaan.
Psykiatrin vastaanotolla 5.8.2025 tarkennettiin diagnoosia. Sertraliinin annostusta nostettiin. Diagnooseina olivat pakkoajatuksina ja pakkotoimintoina ilmenevä pakko-oireinen häiriö sekä Aspergerin oireyhtymä (F84.5).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko B:n psykiatrin vastaanottokäynnit 10.6.2025 ja 5.8.2025 korvata sairauskuluvakuutuksen hoito- ja tutkimuskulujen perusturvasta vai Terapiat -lisäturvasta.
Vakuutuslautakunta ei käsittele tässä ratkaisusuosituksessa A:n esiin tuomaa hänen toisen lapsensa vahinkoasiaa. A voi halutessaan saattaa asian FINEn käsittelyyn täyttämällä toisen lapsen osalta uuden yhteydenottolomakkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 5 a §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Vakuutusehdot
Sovellettavien sairausvakuutusehtojen, voimassa 20.5.2024 alkaen, kohdan TE310 (Terveysvakuutuksen sisältö) mukaan terveysvakuutus on vakuutuskokonaisuus, johon on valittavissa Tapaturmavakuutus, Sairausvakuutus ja Matkustajavakuutus.
Tapaturmavakuutus ja Sairausvakuutus muodostuvat Hoito ja tutkimukset -perusturvasta ja kumpaankin vakuutukseen erikseen valittavista lisäturvista.
[…]
Kohdan TE340 (Sairausvakuutus) alakohdan 2 (Sairausvakuutus korvaa) vakuutuksen voimassa ollessa alkaneesta, korvattavasta sairaudesta Suomessa aiheutuneita välttämättömiä ja kohtuullisia kustannuksia Sairausvakuutukseen valittujen ja vakuutuskirjaan merkittyjen turvien mukaisesti.
Turvat ovat toisensa poissulkevia. Jos kustannus on näissä Tapaturma- tai Sairausvakuutuksien ehdoissa mainittu jonkun turvan perusteella korvattavaksi tai jätetty korvauspiirin ulkopuolelle, ei sitä korvata muista turvista.
Kohdan mukaan TE350 (Hoito ja tutkimukset -perusturva) alakohdan 1 mukaan hoito -ja tutkimukset -perusturva korvaa vakuutetulle Suomessa aiheutuneet, välttämättömät ja kohtuulliset hoito-, toimenpide- ja tutkimuskustannukset tämän ehtokohdan TE350 ja ehtokohdan TE325 (Kustannusten korvattavuudesta) mukaisesti.
Korvattavuuden edellytyksenä on, että kustannukset ovat perusturvan voimassa ollessa aiheutuneet sellaisesta hoidosta, tutkimuksesta tai toimenpiteestä, joka on Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä korvattavan sairauden tai tapaturman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Hoito ja tutkimukset -perusturvan perusteella korvattavasta hoidosta, tutkimuksista ja toimenpiteistä korvataan niistä julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa vakuutetulle aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset vastaanottopalkkiot, toimenpidepalkkiot, kotisairaanhoidon maksut, sairaankuljetusmaksu, terveyskeskuksen käyntimaksut, poliklinikkamaksut sekä sairaalan hoitopäivämaksut. […]
Kohdan 2 (Hoito ja tutkimukset -perusturva ei korvaa) mukaan perusturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet
- jonkin lisäturvan perusteella korvattavasta tai korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta, tutkimuksesta, terapiasta, operaatiosta tai muusta toimenpiteestä (ehtokohta TE355)
- […].
Kohdan TE355 (Lisäturvat) mukaan Sairaus- tai Tapaturmavakuutus korvaa vakuutetulle Suomessa julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa aiheutuneet, välttämättömät ja kohtuulliset kustannukset vakuutukseen valittuja ja vakuutuskirjaan merkittyjä lisäturvia koskevien ehtokohtien ja ehtokohdan TE325 (Kustannusten korvattavuudesta) mukaisesti.
Kohdan TE355.2 (Lääkkeet) mukaan Lääkkeet -lisäturva korvaa lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (FIMEA) antaman luvan perusteella myytävät lääkevalmisteet, lääke- ja antibioottivoiteet sekä erityislupavalmisteet, jotka ovat korvattavan sairauden tai tapaturman hoitoon tarkoitettuja, vakuutetulle reseptillä määrättyjä ja Suomesta ostettuja.
Lääkkeet -lisäturva ei korvaa hoitoa, tutkimuksia tai toimenpiteitä.
Kohdan TE355.4 (Terapiat) mukaan sairausvakuutuksen Terapiat-lisäturva korvaa terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetulle määräämää ja korvattavan sairauden vuoksi antamaa, välttämätöntä toimintaterapiaa, puheterapiaa, ravitsemusterapiaa, psykoterapiaa tai neuropsykologista kuntoutusta.
Terapiat -lisäturva korvaa myös korvattavan psyykkisen sairauden, mielenterveyden häiriön tai käyttäytymisen häiriön takia vakuutetulle välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa sekä neuropsykologisen tutkimuksen, kun hoidon on antanut ja tutkimuksen on tehnyt terveydenhuollon ammattihenkilö.
Terapiat -lisäturvan perusteella korvattavasta terapiasta, kuntoutuksesta, hoidosta ja neuropsykologisesta tutkimuksesta korvataan vakuutetulle aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset vastaanotto- ja tutkimuspalkkiot, terveyskeskuksen käyntimaksut, poliklinikkamaksut sekä sairaalan hoitopäivämaksut.
[…]
Terapiat -lisäturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet
- hoito ja tutkimukset -perusturvan tai jonkun lisäturvan perusteella korvattavasta tai korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta, tutkimuksesta, terapiasta tai toimenpiteestä (ehtokohdat TE350 ja TE355) tai
- […]
Terapiat -lisäturva korvaa kalenterivuoden aikana vakuutetulle aiheutuneita kustannuksia enintään 2 000 euroa.
Asian arviointi
1. Korvattavuus vakuutusehtojen mukaan
Sairausvakuutus on vapaaehtoinen henkilövakuutus, josta korvattavat hoitokulut ja niiden korvattavuuteen liittyvät rajoitukset on määritelty vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisessä sopimuksessa. Tässä tapauksessa kyseessä on sairausvakuutustuote, joka muodostuu hoito- ja tutkimuskulujen perusturvasta sekä sairausvakuutukseen erikseen valittavista lisäturvista, jotka laajentavat perusturvan korvauspiiriä.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan psykiatrin vastaanottokäynnit 10.6.2025 ja 5.8.2025 ovat liittyneet pakkoajatuksina ja pakkotoimintoina ilmenevän pakko-oireisen häiriön hoitoon. Lisäksi jälkimmäisellä käynnillä tarkennettiin diagnostiikkaa siten, että diagnoosiksi asetettiin myös Aspergerin oireyhtymä.
Asiassa on riitaa perusturvaa ja Terapiat -lisäturvaa koskevien vakuutusehtojen tulkinnasta, tarkemmin siitä, kummasta turvasta psykiatrin vastaanottokäynnit tulee korvata. Vakiintuneen sopimusoikeudellisen periaatteen mukaisesti sopimusehtoja on tulkittava niiden sanamuodon mukaisesti. Lisäksi sopimusehtoja on niitä tulkittaessa tarkasteltava kokonaisuutena. A:n ja vakuutusyhtiön väliseen sopimukseen soveltuu myös kuluttajansuojalaki. Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
A:n käsityksen mukaan kaikki lääkärikäynnit kuuluvat perusturvan piiriin, jos niitä ei ole nimenomaisesti rajattu perusturvan korvauspiirin ulkopuolelle.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sairausvakuutusta koskevan yleisen ehtokohdan TE340.2 mukaan vakuutuksen turvat ovat toisensa poissulkevia. Tämän on täsmennetty tarkoittavan, että jos kustannus on ehdoissa mainittu jonkun turvan perusteella korvattavaksi tai jätetty korvauspiirin ulkopuolelle, ei sitä korvata muista turvista. Perusturvan korvauspiiri on ehtokohdassa TE350.1 määritelty siten, että siitä korvataan välttämättömät ja kohtuulliset hoito-, toimenpide- ja tutkimuskustannukset. Korvattavia kuluja ovat muun muassa vastaanottopalkkiot. Perusturvaa koskevan rajoitusehtokohdan TE350.2 mukaan perusturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet jonkin lisäturvan perusteella korvattavasta hoidosta.
Vakuutuslautakunta pitää edellä mainittuja ehtokohtia sananmuotonsa mukaisesti sekä kokonaisuutena tulkiten selvänä, ettei perusturvasta korvata sellaisia hoitokuluja, kuten vastaanottopalkkioita, jotka on määritelty korvattavaksi jonkin lisäturvan perusteella.
Terapiat -lisäturvaa koskevan ehtokohdan TE355.4 mukaan lisäturvasta korvataan välttämätöntä toimintaterapiaa, puheterapiaa, ravitsemusterapiaa, psykoterapiaa tai neuropsykologista kuntoutusta. Seuraavassa kappaleessa on kerrottu, että lisäturva korvaa myös psyykkisen sairauden, mielenterveyden häiriön tai käyttäytymisen häiriön takia vakuutetulle välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa, kun hoidon on antanut terveydenhuollon ammattihenkilö. Kolmannen kappaleen mukaan lisäturvan perusteella korvattavasta terapiasta, kuntoutuksesta, hoidosta ja neuropsykologisesta tutkimuksesta korvataan muun muassa välttämättömät ja kohtuulliset vastaanotto- ja tutkimuspalkkiot.
A on kyseenalaistanut yhtiön näkemyksen siitä, että Terapiat -lisäturvan ehtokohdan mukaisella hoidolla tarkoitetaan lääkärikäyntejä, mutta ei esimerkiksi laboratoriotutkimuksia tai lääkkeitä. Lisäksi A katsoo, että termi hoito viittaa ehtokohdassa vain terapeuttiseen hoitoon.
Vakuutuslautakunta toteaa, että hoidolla tarkoitetaan sairauden tai vamman lievittämiseen tai parantamiseen tähtäävää toimintaa. Vaikka hoito on yleisenä käsitteenä laaja, vakuutusehdoissa jokaiselle turvalle on määritelty oma korvauspiirinsä sekä turvasta korvattavat kulut. Terapiat -lisäturvan perusteella korvattavasta hoidosta aiheutuneet korvattavat kulut on määritelty ehtokohdan kolmannessa kappaleessa. Korvattaviksi kuluiksi on määritelty esimerkiksi vastaanottopalkkiot. Sen sijaan esimerkiksi lääkkeitä ei ole mainittu Terapiat -lisäturvasta korvattavina kuluina, vaan lääkkeet on määritelty Lääkkeet -lisäturvasta korvattavaksi. Siten niitä ei vakuutusehtojen mukaan korvata perusturvasta tai muista lisäturvista. Siltä osin kuin A on viitannut laboratoriotutkimusten korvaamiseen perusturvasta, Vakuutuslautakunta toteaa, että Terapiat -lisäturvan ehtokohdan sananmuodon mukaisesti turvasta korvattavina tutkimuksina on mainittu ainoastaan neuropsykologinen tutkimus. Tämän vuoksi B:lle määrätyt laboratoriotutkimukset kuuluvat riidattomasti sairausvakuutuksen perusturvasta korvattavaksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että Terapiat -lisäturvaa koskevassa ehtokohdassa on nimenomaisesti kerrottu, että lisäturvasta korvataan erikseen mainittujen terapiamuotojen ja neuropsykologisen kuntoutuksen lisäksi myös esimerkiksi psyykkisen sairauden takia välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa. Psyykkisen sairauden hoito on määritelty vain Terapiat -lisäturvasta korvattavaksi, joten sitä ei vakuutusehtojen mukaan korvata perusturvasta tai muista lisäturvista. Edelleen ehtokohdassa on määritelty, että lisäturvan perusteella korvattavasta hoidosta korvataan muun muassa vastaanottopalkkiot. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ehtokohta on sananmuodoltaan selkeä, eikä ehtokohtaa kokonaisuutena luettaessa voida perustellusti päätyä käsitykseen, että lisäturvasta korvattaisiin pelkästään terapiaa tai että ehtokohdassa sana ”hoito” viittaisi terapeuttiseen hoitoon. Ehtokohdassa on selkeästi eroteltu eri kappaleisiin lisäturvasta korvattavat terapiamuodot sekä muu turvasta korvattava hoito.
Vakuutuslautakunta katsoo, että psyykkisen sairauden vuoksi tarpeelliset vastaanottokäynnit ovat Terapiat -lisäturvan ehtokohdassa tarkoitettua psyykkisen sairauden takia välttämätöntä ja tarpeellista hoitoa, josta korvataan ehtokohdan mukaan muun muassa hoidosta aiheutuneet vastaanottopalkkiot. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusehtoja ole pidettävä epäselvinä tai tulkinnanvaraisina. Psykiatrin vastaanottokäynnit ovat olleet tarpeen B:n pakko-oireisen häiriön vuoksi. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että psykiatrikäynnit 10.6.2025 ja 5.8.2025 kuuluvat korvattavaksi Terapiat -lisäturvasta.
Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä psykiatrikäyntien osalta vakuutusehtojen mukaisena. Koska lisäturvan mukainen kalenterivuosikokohtainen hoitokulukatto on tullut täyteen 5.9.2025 korvauspäätöksen jälkeen, Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.
2. Väitteet kohtuuttomuudesta ja yllättävästä ja ankarasta sopimusehdosta
A on vedonnut vakuutusehtojen mukaisen tulkinnan johtavan kohtuuttomuuteen. A:n mielestä kohtuuttomuutta osoittaa se, että lisäturvan ottaminen olisi heikentänyt hoito- ja tutkimuskulujen perusturvaa siten, että ilman lisäturvaa kulut olisi korvattu perusturvasta. A pitää vakuutusehtojen mukaista tulkintaa myös yllättävänä ja ankarana sekä hyvän vakuutustavan vastaisena.
Oppi yllättävistä ja ankarista sopimusehdoista tarkoittaa, että vakiosopimusehtojen laatijan tulee kiinnittää vastapuolen erityistä huomiota yllättäviin ja ankariin sopimusehtoihin, jotta ne voisivat tulla sopimuksen osaksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaki sisältää yllättäviä ja ankaria ehtoja koskevaa oppia laajemman tiedonantovelvollisuuden koskien vakuutusehtojen sisältöä, mitä Vakuutuslautakunta käsittelee jäljempänä ratkaisusuosituksen kohdassa 3.
Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään (mm. FINE-039966) todennut, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Näkemyksensä tueksi lautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään viitannut johdonmukaisesti korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä säädetään, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla.
Vakuutuslautakunta on jo edellä selostamillaan perusteilla katsonut, että vakuutusehtoja on pidettävä sananmuodoltaan selkeinä, eikä niiden perusteella voi perustellusti jäädä käsitykseen, että psyykkisen sairauden vuoksi tarpeelliset vastaanottokäynnit korvattaisiin perusturvasta. Kuten edellä on todettu, kyseessä on sairausvakuutustuote, joka muodostuu hoito- ja tutkimuskulujen perusturvasta sekä sairauskuluvakuutukseen erikseen valittavista lisäturvista, jotka laajentavat perusturvan korvauspiiriä. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan ei voida pitää kohtuuttomana, että psyykkisen sairauden hoitoon liittyvät vastaanottopalkkiot tai esimerkiksi lääkkeet on määritelty perusturvan sijaan korvattavaksi jonkin lisäturvan perusteella.
Lisäksi Vakuutuslautakunta toteaa, että perusturvasta ei korvata missään tilanteessa sellaisia kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet jonkin lisäturvan perusteella korvattavasta hoidosta. Perusturvasta ei siis korvattaisi A:n esittämällä tavalla psyykkisen sairauden hoitoon liittyviä lääkärin vastaanottopalkkioita silloinkaan, vaikka vakuutussopimus ei sisältäisi Terapiat -lisäturvaa.
Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei käsillä olevaa ehtokohtaa voida pitää kohtuuttomana tai katsoa, että sen soveltaminen käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen. Lautakunta ei myöskään pidä perusteltuna A:n väitettä siitä, että ehtokohta olisi hyvän vakuutustavan vastainen.
3. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus
Ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksenantajan tulee lain 5 §:n mukaan antaa hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusten vakuutusmaksuista ja -ehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Tiedot tulee lain 5 a §:n mukaan antaa kirjallisesti tai muulla pysyvällä tavalla. Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, katsotaan vakuutuksen vakuutussopimuslain 9 §:n nojalla olevan voimassa sen sisältöisenä, kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.
Vakuutuksenantajalla on näyttötaakka sen osalta, onko vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitetut tarpeelliset tiedot annettu. Jos vakuutuksenottaja esittää saaneensa vakuutuksenantajalta virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksen sisällöstä, on näyttötaakka tältä osin vakuutuksenottajalla.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Jos hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.
Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että vakuutusyhtiö on antanut A:lle ennen vakuutussopimuksen tekemistä 20.5.2024 päivätyn tuoteselosteen, avaintietoasiakirjan sekä vakuutusehdot. Lisäksi A:lle on toimitettu 30.10.2024 päivätyn vakuutustarjouksen liitteenä saate, jossa häntä on ohjattu tutustumaan vakuutusyhtiön verkkosivulla oleviin tärkeisiin tietoihin. Sivuille on koottu usein kysyttyjä kysymyksiä sekä tuotevertailu uuden ja vanhan vakuutuksen välillä (vakuutusvertailu).
A:n viittaaman avaintietoasiakirjan sivulla yksi todetaan, että sairausvakuutuksen perusturva korvaa muun muassa lääkärikäyntejä. Heti tämän alla olevan otsikon ”Sairausvakuutuksen lisäturvat” alla todetaan, että Terapiat-lisäturva korvaa toimintaterapiaa, puheterapiaa, psykoterapiaa, ravitsemusterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta sekä psyykkisen sairauden tai mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi tarpeellista hoitoa. Rajoitusten osalta on todettu, että vakuutus korvaa vain valittujen turvien mukaisia kustannuksia.
Sairausvakuutusta koskevat tiedot löytyvät tuoteselosteen sivuilta 13–16. Tuoteselosteen sivulla 13 esitetyssä taulukossa on kerrottu, että sairausvakuutuksen perusturva korvaa sairaudesta aiheutuvia hoito- ja tutkimuskustannuksia, kuten lääkärikäyntejä. Taulukon mukaan Terapiat -lisäturva korvaa myös psyykkisen sairauden tai mielenterveyden käyttäytymisen vuoksi tarpeellisen hoidon. Lisäturvasta korvataan kalenterivuoden aikana aiheutuneita kustannuksia enintään 2 000 euroa.
Tuoteselosteen sivulla 14 on edelleen kerrottu, että sairausvakuutuksen perusturva ei korvaa kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet esimerkiksi psyykkisen sairauden hoidosta tai tutkimuksesta. Niin ikään verkkosivuilta löytyvästä vakuutusvertailuksi otsikoidusta asiakirjasta ilmenee, että sairauden perusturva ei korvaa psyykkisen sairauden, mielenterveyden häiriön tai käyttäytymisen häiriön takia annettua hoitoa tai tehtyjä neuropsykologisia tutkimuksia, vaan kaikki nämä vaativat Terapiat-lisäturvan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sairausvakuutukseen sisällytetyt turvat ovat käyneet ilmi vakuutustarjouksesta. A:lle toimitetuista avaintietoasiakirjasta, tuoteselosteesta ja vakuutusvertailusta ilmenee, että Terapiat -lisäturvasta korvataan myös psyykkisen sairauden vuoksi tarpeellista hoitoa. Tuoteselosteen sivulla 14 on selvästi kerrottu, että sairausvakuutuksen perusturva ei korvaa psyykkisen sairauden hoidosta aiheutuneita kustannuksia. Vakuutuslautakunta katsoo, että tavanomaisella huolellisuudella tuoteselosteeseen perehtyvä vakuutuksen hakija saa sen perusteella oikean tiedon siitä, ettei perusturva korvaa lainkaan psyykkisten sairauksien hoitokuluja. Näin ollen tuoteselosteeseen tavanomaisella huolellisuudella perehtyvä hakija ei voi perustellusti jäädä käsitykseen, että psyykkisen sairauden hoitoon liittyvät hoitokustannukset, kuten lääkärikäynnit, korvattaisiin sairausvakuutuksen perusturvasta tai että Terapiat -lisäturvasta korvattaisiin vain terapiaa ja neuropsykologista tutkimusta.
Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. B:n vakuutus on voimassa vakuutuskirjassa ja vakiovakuutusehdoissa sovitun sisältöisenä.
A on vielä vedonnut korvauspäätösten epäselvyyteen siltä osin, että niistä ei ilmene, mistä turvasta kuluja on korvattu. Vakuutuslautakunta toteaa, että A on saanut 5.9.2025 korvauspäätöksessä tiedon Terapiat -lisäturvan kalenterivuosikohtaisen hoitokulukaton täyttymisestä. Vakuutusyhtiö on A:n pyynnöstä myös asianmukaisesti selvittänyt kirjallisesti, mistä turvista hoitokuluja on korvattu.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Kummoinen
Laitiainen
Rahijärvi