Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja ja vakuutettu A (s. 1971) haki sairausvakuutusta, joka korvaa tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuneita hoitokuluja. A täytti 10.10.2024 hakemukseen liittyvän terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi muun muassa kysymyksiin, oliko hän ollut viimeisen viiden vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana tai seurannassa terveydenhuollossa sekä siihen, oliko hänellä ollut tai oliko hän saanut hoitoa, lääkitystä tai seurantaa muun muassa silmäsairauteen liittyen. Vakuutus tuli voimaan 21.10.2024.

A haki 26.9.2025 maksusitoumusta kaihileikkaukseen. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvitystä 29.9.2025 lähettämällään verkkoviestillä. Yhtiö pyysi toimittamaan 24.9.2024 tapahtuneen silmälääkärikäynnin hoitokertomuksen sekä mahdolliset muut silmäsairauksiin liittyvät hoitokertomukset viimeisen viiden vuoden ajalta. A toimitti pyydetyt selvitykset 7.10.2025.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 8.10.2025. A:n toimittamista hoitokertomuksista ilmeni, että hän oli käynyt silmälääkärissä 24.9.2024 eli reilu kaksi viikkoa ennen terveysselvityksen allekirjoittamista. Kyseisellä lääkärikäynnillä A:lle oli suositeltu tarkempia tutkimuksia vasemman silmän näöntarkkuuden heikkenemisen vuoksi. A ei ollut ilmoittanut kyseistä lääkärikäyntiä terveysselvityksen kysymyksiin vastatessaan. Yhtiö totesi, että jos terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin olisi annettu oikeat ja täydelliset vastaukset, olisi vakuutus myönnetty silmän sairautta tai siitä johtunutta näkökyvyn heikentymistä tai menetystä koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutusyhtiö ilmoitti ottavansa vakuutukseen tämän sisältöisen rajoitusehdon eikä myöntänyt maksusitoumusta kaihileikkaukseen. Lisäksi yhtiö totesi, että A oli hakenut aiemmin voimassa olleesta, vain tapaturmat kattavasta henkilövakuutuksesta korvausta 24.9.2024 silmälääkärikäyntiin liittyen. Kulut oli hylätty riittämättömän vakuutusturvan perusteella, minkä jälkeen A oli hakenut uutta henkilövakuutusta, joka kattaa myös sairaudet. Korvaushakemuksella A oli ilmoittanut, että oireet olivat alkaneet jo 1.8.2024.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiön asettama silmäsairauksia koskeva yksilöllinen rajoitusehto poistetaan vakuutussopimuksesta. Lisäksi A vaatii, että kaihileikkausta koskeva maksusitoumus käsitellään uudelleen.

A kävi optikolla 14.9.2024 silmien näöntarkastuksen sekä silmälasien uusimisen takia. Samalla käynnillä A:lle tehtiin silmänpohjakuvaus, jonka löydösten perusteella hänelle suositeltiin käyntiä silmälääkärissä. Silmälääkärikäynti tapahtui 24.9.2024. Kyseinen käynti unohtui merkitä terveysselvitykseen inhimillisistä syistä. Tässä vaiheessa ei ollut tietoa alkavasta kaihista, vaan kyse oli normaalista kontrollikäynnistä muuttuneen näön takia.

A pitää vakuutusyhtiön päätöstä silmäsairauksia koskevan yksilöllisen rajoitusehdon lisäämisestä kohtuuttomana. A ei terveysselvitystä antaessaan tiennyt, että käynti johtaisi myöhemmissä silmälääkärin laatimissa hoitokertomuksissa todetuin tavoin kaihileikkaukseen. Alkava kaihi todettiin vasta 6.11.2024 molemmissa silmissä. Näöntutkimuksessa 7.8.2025 todettiin, että harmaakaihi eteni vauhdilla, jolloin A:ta suositeltiin hakeutumaan lisätutkimuksiin. Ennenaikainen vanhuudenkaihi diagnosoitiin virallisesti 2.9.2025 ja hoitotoimenpiteeksi päätettiin kaihileikkaus.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa 8.10.2025 antamassaan päätöksessä esittämänsä perusteet.

Vakuutusyhtiön vastuuvalintaohjeistuksen mukaan silmien sairaudet ja viat rajataan asiassa kyseessä olevalla laajalla rajoitusehdolla. Rajoitusehdot muotoillaan mahdollisimman yksiselitteisesti ja selkeästi ja tästä syystä rajoitusehtoon ei ole mahdollista eritellä silmien eri rakenteiden vikoja tai sairauksia. Vaikka A:lla on todettu kaihi vasta vakuutuksen alkamisen jälkeen, rajoitusehto on lisätty, sillä A:lle on käynnillä 24.9.2024 suositeltu jatkotutkimuksia vasemman silmän myoptisoitumisen vuoksi.

Sairausvakuutusta myönnettäessä huomioidaan viiden viimeisen vuoden aikana ilmenneet oireet ja sairaudet. Tämä tarkoittaa sitä, että haetun vakuutuksen myöntöön vaikuttavat sairaudet tai oireet, joiden seuranta, tutkiminen tai hoito voivat aiheuttaa kustannuksia. Kyseessä on vapaaehtoinen sairauskuluvakuutus, jonka tarkoituksena ei ole korvata jo voimassa olevia sairauksia tai oireita. Vakuutusyhtiö ei ota kantaa sairauksiin, oireisiin tai hoitoihin, vaan yhtiö ottaa kantaa vain siihen, mikä on yhtiön kuluriski vakuutuksen suhteen.

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lain 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 10.10.2024 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen silmäsairauksia koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on siitä, onko A oikeutettu korvaukseen kaihileikkauksen aiheuttamista kuluista.

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

FINE toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A hakeutui 24.9.2024 silmälääkäriin optikon ohjauksesta. A:n vasemman silmän näöntarkkuus oli huonontunut. A oli huomannut kesän aikana, että hänen näkönsä oli muuttunut. Tutkimuksissa todettiin, että A:n vasen silmä oli tullut likinäköiseksi. Silmälääkäri suositteli, että A hakeutuisi tarkempiin tutkimuksiin. Silmätautien poliklinikalla 6.11.2024 todettiin vähäistä alkavaa kaihia, joka lääkärin arvion mukaan selitti vasemman silmän likinäköisyyden. Optikon vastaanottokäynnillä 7.8.2025 todettiin, että vasemman silmän likinäköisyys ja harmaakaihi olivat edenneet nopeasti. Silmälääkäri asetti A:lle 2.9.2025 diagnoosiksi ennenaikaisen vanhuudenkaihin. Silmälääkäri pyysi 26.9.2025 vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta A:n silmien kaihileikkausta varten.

A on vastannut terveysselvityksessä 10.10.2024 kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

• Oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, […]?
• Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut seuraavia sairauksia tai oletko saanut hoitoa, lääkitystä tai käynyt seurannassa alla mainittuihin sairauksiin liittyen? Kysymyksen alla on mainittu muun muassa silmäsairaus.

FINE toteaa, ettei A:lla ollut todettu varsinaista silmäsairautta ennen 10.10.2024 tapahtunutta terveysselvityksen allekirjoittamista. Näin ollen A ei ole toiminut huolimattomasti vastatessaan kieltävästi kysymykseen, jossa kysytään muun muassa silmäsairauden seurannasta. FINE katsoo, että A:n olisi kuitenkin tullut ilmoittaa 24.9.2024 tapahtuneesta silmälääkärikäynnistä vastassaan kysymykseen, onko hän ollut viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana tai seurannassa. FINE pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon, että A:n allekirjoittaessa terveysselvityksen silmälääkärin käynnistä oli kulunut aikaa vain muutama viikko. Lisäksi A oli hakenut asiassa kyseessä olevaa sairausvakuutusta sen jälkeen, kun hän oli saanut 24.9.2024 silmälääkärin kuluista hylkäävän korvauspäätöksen vakuutuksesta, josta korvattiin vain tapaturman aiheuttamia kuluja. Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Rajoitusehdon lisääminen vakuutukseen

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan siis sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt sairausvakuutuksen, mutta vakuutukseen olisi otettu silmän sairautta tai siitä johtuvaa näkökyvyn heikentymistä tai menetystä koskeva rajoitusehto. FINE pitää vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana huomioiden 24.9.2024 käynnillä todettu vasemman silmän likinäköisyys sekä suositellut jatkotutkimukset.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n sairausvakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos kulujen syynä on silmän sairaus tai siitä johtunut näkökyvyn heikentyminen tai menetys. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole korvausvelvollinen kaihileikkauksen aiheuttamista kuluista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen                                            
Esittelijä Pippola