Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1957) liukastui kaupan ulkopuolella 17.12.2024 ja kaatui loukaten samalla vasemman olkapäänsä, kyynärpäänsä, ranteensa ja kylkensä. Magneettitutkimuksessa 31.12.2024 todettiin aiemmin tehdyn ylemmän lapalihasjänteen repeämän korjausleikkauksen jälkitila sekä jänteen uusi totaalirepeämä. Uusi repeämä korjattiin 6.3.2025 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä. Kipuilun jatkuessa olkapäähän tehtiin 6.8.2025 uusi magneettitutkimus, jossa todettiin, että ylempi lapalihasjänne oli irronnut kiinnitysalueeltaan. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta toimeentuloturvan sisältävästä yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi pysyvää haittaa koskevan korvauspäätöksen 1.10.2025. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle oli aiheutunut 17.12.2024 sattuneen tapaturman seurauksena selän sekä vasemman kyljen, kyynärpään, olkapään ja ranteen ruhjeet. Yhtiö katsoi, että olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä oli seurausta kiertäjäkalvosimen rappeumasairaudesta. Yhtiö ei maksanut asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi olkapään hoitokuluja sekä 6.3.2025 leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kulut. Yhtiö totesi 12.11.2025 päivätyllä korvauspäätöksellä korvanneensa hoitokuluja virheellisesti. Yhtiö katsoi, ettei vamma ollut seurausta tapaturmasta, vaan kyseessä oli rappeumaperäinen vamma, jollaisesta ei makseta korvausta. Yhtiö totesi, ettei se peri takaisin jo korvattuja kuluja eikä korvaa 6.11.2025 jälkeen aiheutuneita kuluja.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta.
Asiakas on tapaturman jälkeen ollut täysin työkyvytön, eivätkä jokapäiväiset askareet ole onnistuneet liikerajoituksen, voimattomuuden ja kivun vuoksi. Kyse ei voi olla rappeumasairaudesta, koska hän oli ennen tapaturmaa täysin työkykyinen ja oireeton ja olkapää oli hyvävoimainen. Rappeumaperäinen vamma ei olisi ollut näin pitkään kivulias, eikä yhtiö alun perin olisi antanut maksusitoumusta leikkaukseen. Asiakas katsoo, että yhtiö on muuttanut kantansa, jotta se ei joutuisi maksamaan korvausta pysyvästä haitasta.
Lisäkirjelmässään asiakas toteaa syy-yhteyden osalta, että vamma varmasti on syntynyt voimakkaasta iskusta olkapään osuessa jäiseen maahan. Vammamekanismi on ollut voimakas, kun jalat ovat lähteneet pitkältä henkilöltä alta. Lisäksi asiakas vetoaa hoitaneen lääkärin lausuntoihin, joiden mukaan vammat ovat seurausta kaatumisesta, eikä olkapää tule enää kuntoutumaan ennalleen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas katsoo edelleen, että olkapäävamma on seurausta kaatumistapaturmasta. Asiakas kiistää asiantuntijalääkärin arviot sekä sen, että oireet olisivat puuttuneet alkuvaiheessa. Lisäksi asiakas pitää vakuutusyhtiön kannanmuutosta perusteettomana, koska yhtiö on aiemmin hyväksynyt hoidon ja toimenpiteet tapaturmaperäisinä.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksiinsä ja niissä esittämänsä perusteet. Yhtiön mukaan toimeentulovakuutuksesta korvataan vain vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta aiheutuneet seuraukset, joiden tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Pelkkä ajallinen yhteys ei osoita syy-yhteyttä. Tapaturmasta riippumattomia sairauksia tai vammoja ei korvata, vaikka ne olisivat olleet aiemmin oireettomia. Mikäli tällaiset seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, korvausta maksetaan vain siltä osin kuin seurausten katsotaan aiheutuneen tapaturmasta. Yhtiön mukaan pysyvän haitan arvio tehdään itsenäisesti käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella, eikä hoitavan lääkärin arviolla haitta-asteesta ole ratkaisevaa merkitystä. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisin perustein arvioitua yleistä haittaa, jossa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita, kuten vaikutusta työkykyyn tai harrastuksiin.
Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman seurauksena ruhjevammoja, joista ei ole jäänyt haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa. Vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä johtuu rappeumaperäisestä sairaudesta eikä 17.12.2024 sattuneesta tapaturmasta. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ruhjevammat paranevat ilman pysyvää haittaa, ja olkapään nykyiset oireet johtuvat rappeumaperäisestä kiertäjäkalvosinrepeämästä. Hoitotietojen perusteella asiassa ei ole näytetty, että asiakkaan vasemman olkapään nykyoireilu olisi syy-yhteys tapaturmaan, minkä vuoksi pysyvän haitan korvausta ei makseta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Kliinisessä tutkimuksessa 23.12.2024 asiakkaan yleistila oli hyvä ja riisuutuminen sekä pukeutuminen sujuivat ongelmitta. Vasemmassa kyljessä todettiin kipua 10. kylkiluun seudussa. Sydän- ja keuhkokuuntelu olivat normaalit. Vasemman olkaluun ulkosivunivelnastan seudussa oli mustelma ja lievä turvotus, mutta kyynärnivel oli vakaa ja liikeala oli 0–130 astetta. Kyynärvarren kierrot ja etäiset toiminnot olivat kunnossa. Rintakehän ja vasemman kyynärnivelen röntgentutkimuksissa ei todettu vaurioita. Jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.
Ortopedin 31.12.2024 puhelinajasta laaditun tekstin mukaan asiakkaalla todettiin olkapään magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja aiemman toimenpiteen jäljiltä kiinnitysankkuri. Jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio fysioterapian tuella sekä lääkeainepistos. Potilaskertomuksen 21.2.2025 mukaan kyljen ja kyynärpään oireet väistyivät, mutta olkapäähän oli jäänyt hankala kipu ja voimattomuus. Tähystyksessä 6.3.2025 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen repaleisen osan kielekemäinen repeämä. Toimenpiteen yhteydessä suoritettiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu, ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän siistiminen ja kiinnitys sekä olkapään avarrus. Toipuminen oli seurannassa vaillinaista ja magneettitutkimuksessa 9.8.2025 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen irtoama kiinnitysalueella.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeisellä ensikäynnillä ei todettu vasemman olkapään oireita eikä löydöksiä. Karjalainen arvioi, että kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumat ovat todettujen löydösten ja oireiston taustalla, eivätkä 6.3.2025 tehdyt toimenpiteet kuulu 17.12.2025 tapaturman hoitoon. Toimenpiteet eivät Karjalaisen mukaan ole rappeumiin vaikuttavaa hoitoa. Magneettitutkimuksessa 9.8.2025 todettukiertäjäkalvosimen repeämä johtuu 6.3.2025 tehdystä jänteen repeämän kiinnityksestä ja sen pettämisestä, mikä on johtanut uuden laajemman jännerepeämän syntyyn. Tapaturmasta ei Karjalaisen mukaan ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa, eikä vasemman olkapään myöhempi oireilu liity tapaturmaan.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia enne tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]
Ehtokohdan 2 (Hoitoturva) alakohdan 2.1 mukaan tapaturmien varalta valitusta turvasta korvataan ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vain tapaturmasta. Korvausta maksetaan vain, mikäli kulut ovat syntyneet turvan voimassa ollessa. […]
Ehtokohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitanmääritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan vasempaan olkapäähän liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja 6.11.2025 asti yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutussopimus on päättynyt 12.11.2025 asiakkaan irtisanottua vakuutussopimuksen. Asiakas on ilmoittanut FINElle, ettei hänelle ole aiheutunut vasemman olkapään hoitokustannuksia 6.11.2025 jälkeiseltä ajalta. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitoturvasta korvataan tapaturmasta johtuvia kuluja vain, mikäli kulut ovat syntyneet turvan voimassa ollessa. Koska asiakkaalle vakuutussopimuksen irtisanomisen jälkeen mahdollisesti aiheutuneet kulut eivät voi tulla vakuutuksesta korvattavaksi, ei FINE ota niiden korvattavuuteen kantaa. Asiassa on siten kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt vahinkotapahtuman 17.12.2024 seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Alle yhden haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
Asiakas kaatui 17.12.2024 satuttaen muun muassa vasemman olkapäänsä. Magneettitutkimuksessa asiakkaalla todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä, joka kiinnitettiin leikkauksessa. Lisäksi tutkimuksessa todettiin rappeumaperäisiä muutoksia kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteessä. Leikkauksen jälkeen asiakkaalla todettiin uusi repeämä. Olkapää jäi kipuilevaksi ja liikkeiltään rajoittuneeksi.
FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaan olkapäässä todettu tapaturmaisia löydöksiä ensimmäisellä lääkärinkäynnillä. Selvityksen perusteella tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen lievä. FINE katsoo, että vaikka olkapää on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, on oireilun taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset syyt eli olkapään kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumat. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Edellä esitetyillä perusteilla FINE katsoo, ettei asiakkaan olkapään pitkittynyt oireilu ole syy-yhteydessä 17.12.2024 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman seurauksena ruhje- tai venähdystasoinen vamma, josta ei jää pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
FINE toteaa lisäksi, ettei aiemmin maksettu hoitokulukorvaus merkitse sitä, että vakuutusyhtiö olisi velvollinen maksamaan pysyvän haitan korvauksen vakuutusehtojensa vastaisesti.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Kukkonen