Tapahtumatiedot

A (s. 1973) on ollut vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa turvat pysyvän työkyvyttömyyden sekä tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta. A loukkaantui vakavasti suistuttuaan tieltä rallikilpailussa 28.8.2022. A haki korvausta vakuutuksestaan yksilöimättä, mistä turvasta hän haki korvausta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 4.10.2023 kielteisen korvauspäätöksen. Korvausta pysyvän työkyvyttömyyden turvasta ei voitu maksaa, koska A:ta ei ollut todettu korvausta hakiessa pysyvästi työkyvyttömäksi. Tapaturma oli aiheutunut vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla moottoriurheilun harjoittamisesta, joten korvausta ei voitu maksaa myöskään tapaturmaisen pysyvän haitan tai tapaturmaisen työkyvyttömyyden turvista.

Vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen vakuutusmaksun laiminlyönnin vuoksi 21.12.2023.

A haki uudelleen korvausta 28.8.2025, kun työeläkeyhtiö oli myöntänyt hänelle työkyvyttömyyseläkkeen 1.11.2024 lähtien. Vakuutusyhtiö kieltäytyi 19.9.2025 korvauspäätöksessään maksamasta korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, koska vakuutus ei ollut voimassa enää vakuutustapahtuman sattuessa eli A:n tullessa pysyvästi työkyvyttömäksi 1.11.2024.   

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä.

A on saanut 28.8.2022 onnettomuudessa monivammat. A oli pitkään sairauslomalla, mutta hän yritti työhön palaamista työkokeilujen kautta. Työkokeilut eivät onnistuneet. Työeläkeyhtiö on myöntänyt A:lle työkyvyttömyyseläkkeen 1.11.2024 lähtien.

A ei ymmärrä, miksi vakuutuskorvausta ei makseta, vaikka työkyvyttömyyseläkkeeseen johtanut vahinko on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. A joutui myymään yrityksensä vahingon takia ja tämän takia vakuutus päättyi syksyllä 2023. Vaikka vakuutus oli päättynyt, vahinkotapahtuma sattui ennen vakuutuksen päättymistä. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

A on tullut pysyvästi työkyvyttömäksi 1.11.2024. Vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta on päättynyt joka tapauksessa yli 7 kuukautta ennen kuin vakuutettu on vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla tullut pysyvästi työkyvyttömäksi.

Vakuutusyhtiö on noudattanut vakuutussopimuslain 39 §:n vaatimuksia irtisanoessaan vakuutuksen laiminlyödyn vakuutusmaksun vuoksi. Vakuutus on irtisanottu päättymään 21.12.2023 ja vakuutusyhtiö on asianmukaisesti kertonut mahdollisuudesta vakuutuksen määräaikaiseen jatkumiseen. Koska vakuutuksenottajan maksuvaikeudet eivät ole vetoamisenvarainen seikka, asiassa suurella todennäköisyydellä vakuutus on päättynyt vasta 21.3.2024. Vakuutuksenottajan olisi ollut mahdollista saattaa vakuutus uudelleen voimaan suorittamalla erääntyneet vakuutusmaksut 18.6.2024 asti. Myös tästä mahdollisuudesta vakuutuksenottajalle on kerrottu irtisanomisilmoituksessa.

Lisäksi A:lla on ollut turva tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Tästä turvasta maksettaisiin korvaus vakuutetun esittämällä tavalla vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman myöhemmin aiheuttaman pysyvän työkyvyttömyyden perusteella. Kyseessä ei ole kuitenkaan rajoitusehdon 4.4 mukaan vakuutuksesta korvattava tapaturma, koska vakuutustapahtuma johtuu välittömästi moottoriurheilukilpailusta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.8.2022–27.5.2025 sekä työeläkeyhtiön päätös 17.7.2025.

27.5.2025 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A arvioitiin pysyvästi työkyvyttömäksi keskivaikean aivovamman ja monivammojen jälkitilan vuoksi. A:lle haettiin työkyvyttömyyseläkettä työkokeilun päättymisestä 1.4.2025 lukien.

Työeläkeyhtiön 17.7.2025 päätöksen mukaan A:lle myönnettiin kuntoutustuen jatkoksi työkyvyttömyyseläke toistaiseksi 1.11.2024 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla oikeus kertakorvaukseen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta tai tapaturmaisen työkyvyttömyyden turvasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 9.2.2012 alkaen, kohdan 3 (Vakuutustapahtumat) alakohdan 3.3. (Turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta) mukaan pysyvän työkyvyttömyyden turvassa vakuutetulla on oikeus vakuutuskorvaukseen, jos hän vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta on tullut pysyvästi työkyvyttömäksi.

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Kohdan 3.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos vakuutettu tapaturmaisesti kuolee tai jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle jokin seuraavista vakuutustapahtumista:

- […]
- Pysyvä työkyvyttömyys.

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli yhden, mutta alle kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapa turmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.

Kohdan 4 (Korvausrajoitukset) alakohdan 4.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti

- […]
- Kilpaurheilusta tai sen harjoittamisesta,
- Seuraavien toimintojen harjoittamisesta

• Moottoriurheilu
• […]

- […].

Asian arviointi

A on loukkaantunut tapaturmaisesti rallikilpailussa 28.8.2022. A on todettu pysyvästi työkyvyttömäksi 1.11.2024 keskivaikean aivovamman ja monivammojen jälkitilan vuoksi. A:n vakuutussopimus on päättynyt vakuutusmaksun laiminlyönnin vuoksi 21.3.2024.

Tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta maksetaan vakuutuskorvaus vakuutussopimuksen mukaisesti, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle pysyvä työkyvyttömyys. Myös yli yhden, mutta alle kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan. Rajoitusehdon mukaan korvausta ei kuitenkaan makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti kilpaurheilusta tai sen harjoittamisesta tai moottoriurheilusta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n pysyvään työkyvyttömyyteen johtanut vakuutustapahtuma on aiheutunut moottoriurheilukilpailussa sattuneesta tapaturmasta. A:lla ei ole oikeutta korvaukseen tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden turvasta, koska vakuutustapahtuma johtuu rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla kilpaurheilun harjoittamisesta ja moottoriurheilusta.

A:lla on ollut lisäksi voimassa vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Korvauksen maksaminen edellyttää lisäksi, että vakuutettu on pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti.

Asiassa on riidatonta, että A on tullut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi 1.11.2024. Korvauksen maksaminen kuitenkin edellyttää, että vakuutettu on tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Koska A:n vakuutussopimus on päättynyt 21.3.2024, A:lla ei ole oikeutta korvaukseen myöskään pysyvän työkyvyttömyyden turvasta. Merkitystä ei ole sillä, että tapaturma 28.8.2022 on sattunut vakuutuksen voimassaollessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                             
Sihteeri Ylönen                                      

Jäsenet:

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov