Tapahtumatiedot
A (s. 1964) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuvan kuoleman tai pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A:lle haettiin työkyvyttömyyseläkettä 31.1.2025 B-lääkärinlausunnolla diagnoosein pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus, lanneselän kipu ja iskiaskipu sekä primaarinen molempien polvien nivelrikko ja muu nivelrikko. Työeläkeyhtiö myönsi A:lle työkyvyttömyyseläkkeen 1.10.2025 alkaen 21.11.2024 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella. A haki kertakorvausta tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 5.5.2025. Vakuutusyhtiö totesi, ettei vakuutuksesta korvata työkyvyttömyyttä, joka johtuu sairaudesta. Lääkärinlausunnoilta ei ilmennyt, että A:lle olisi sattunut turvan voimassaoloaikana mitään sellaista tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut A:n oireet ja työkyvyttömyyden, vaan niiden oli katsottava aiheutuneen sepelvaltimotaudista, selkäsairauksista ja nivelrikosta.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Käyntikertomuksen 28.2.2022 mukaan A:lle oli sattunut 9.2.2022 tapaturma, jossa hän oli loukannut vasemman polvensa.
Vakuutusyhtiö totesi 3.6.2025 korvauspäätöksessään, että A:lla ei ollut kuvattu merkittäviä pitkäaikaisia tapaturman aiheuttamia kudosvaurioita, hermopinteitä tai muita ongelmia, jotka aiheuttaisivat pysyvän työkyvyttömyyden. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturma aiheutti tilapäisen, pääosin kulumasta johtuvien oireiden, vaikeutumisen. Kolmen sormen kipeytymiseen työn yhteydessä ei kuvattu liittyneen merkittävää tapaturmatapahtumaa, joka olisi johtanut pitkäaikaisiin vaikeisiin sormien kudosvaurioihin. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että A:lle myönnetty työkyvyttömyyseläke perustui tuki- ja liikuntaelimistön kulumasairauteen ja sydänsairauteen, ei tapaturman aiheuttamaan vammautumiseen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii vakuutusehtojen mukaista korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä.
A on ennen vakuutuksen ottamista kertonut sairauksistaan, kuten sepelvaltimotaudista. Vakuutuksen myynyt henkilö ilmoitti, että A:n terveydentila ei aseta estettä vakuutuksen saamiselle. A:lle sattui tapaturma 9.2.2022.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on sattunut 9.2.2022 työtapaturma, jossa hänen polvensa on vääntynyt. A:lla diagnosoitiin vasemman polven revähdys. Lisäksi tapaturman seurauksena A:lla jo aikaisemmin todettu alaselkävaiva oli alkanut uudelleen oireilla. A:lle määrättiin sairauslomaa ajalle 28.2.–13.3.2022 tapaturman vuoksi. Tämän jälkeen A kykeni palaamaan työhönsä. A ei ole tapaturman seurauksena pysyvästi menettänyt kykyään tehdä tavallista työtään tai muuta hänelle soveltuvaa työtä.
A on todettu pysyvästi työkyvyttömäksi 31.1.2025. Työeläkeyhtiö on myöntänyt A:lle työkyvyttömyyseläkkeen sepelvaltimotaudin, selkäkipujen ja nivelrikon seurauksena. Selkäkipu on alkanut jo ennen vuoden 2022 tapaturmaa, eikä se ole seurausta tapaturmasta. Nivelrikkoa on todettu molemmissa polvissa sekä vasemmassa kädessä, eikä ainoastaan tapaturman seurauksena revähtäneessä polvessa. Nivelrikonkaan ei ole osoitettu olevan seurausta vuoden 2022 tapaturmasta. A:lle ei siis ole sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattavaa vakuutustapahtumaa.
Lisäksi vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei se ole perustanut hylkäävää päätöstään sille seikalle, että A:lla on ollut sairauksia jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Sairaudet eivät ole esteenä vakuutusturvan myöntämiselle, sillä sairaudesta aiheutuvaa työkyvyttömyyttä ei pidetä korvattavana vakuutustapahtumana tapaturmaisen työkyvyttömyyden turvassa.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskeva terveyskeskuslääkärin käyntikertomus 28.2.2022, hoitotyön kirjaus 22.3.2023 sekä 31.1.2025 päivätty B-lääkärinlausunto, työtapaturmayhtiön 14.9.2023 korvauspäätös, päätös Kelan sairauspäivärahasta 11.2.2025 sekä työeläkeyhtiön 26.2.2025 päätös työkyvyttömyyseläkkeen myöntämisestä.
A hakeutui 28.2.2022 terveyskeskukseen 9.2.2022 sattuneen työtapaturman vuoksi. Esitietojen mukaan A:n jalka oli luistanut autoon noustessa alta, jolloin vasen polvi oli vääntynyt ja jäänyt auton alle, mutta ei puristuksiin. Heti tapaturman jälkeen jalalle astuminen onnistui, mutta polvi kipeytyi pikkuhiljaa. A:lla oli myös entistä alaselkävaivaa, joka oli nyt poikkeuksellisesti vasemmalle alas painottuvaa. Selälle ei ollut sattunut vammaa. Tutkittaessa todettiin liikkeelle lähtemisen vaikeutta, mutta ei selvää ontumista. Vasemmassa polvessa ei ollut nesteilyä, polvi oli vakaa ja liikeradat täydet. Myös kierukkatestit olivat negatiiviset. A:lle aloitettiin naprokseeni- ja esomepratsolilääkitys sekä parasetamoli ja hänelle määrättiin sairauslomaa 28.2.–13.3.2022.
Sairaanhoitaja soitti takaisin A:lle 22.3.2023. Kirjauksen mukaan A oli satuttanut vasenta polveaan vuosi sitten. Polvi oli kipuillut siitä saakka ja oireet olivat olleet nyt pahempia. Lisäksi A oli satuttanut tammikuussa 2023 töissä vasemman käden kolmea sormea putkitöissä. Erityisesti peukalossa oli kipua. A:lle varattiin lääkäriaika, josta ei ole toimitettu selvitystä.
A:lle haettiin työkyvyttömyyseläkettä 31.1.2025 B-lääkärinlausunnolla diagnoosein pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus, lanneselän kipu ja iskiaskipu sekä primaarinen molempien polvien nivelrikko ja muu nivelrikko. Lausunnon mukaan A sairasti sepelvaltimotautia ja hänelle oli tehty pallolaajennukset (PCI) marraskuussa 2017 sekä maaliskuussa 2024. A:lle oli jäänyt rasitusoireistoa. Molemmissa polvissa oli todettu Kellgren ja Lawrence -luokituksen mukainen luokan 2 nivelrikko (selvät osteofyytit ja mahdollinen nivelraon kaventuminen). Molemmat polvet olivat kivuliaat, eivätkä ne kestäneet rasitusta. Selkää oli tutkittu fysiatrian poliklinikalla. Magneettitutkimuksessa oli todettu rappeumamuutoksia, nikamasiirtymää ja lievää L4-hermojuuren ahtaumaa. A:n mukaan viimeisen vuoden aikana hänen fyysinen suorituskykynsä oli selvästi laskenut. Pallolaajennuksen jälkeen oireet aluksi helpottuivat, mutta syksyn 2024 aikana oireilu alkoi uudelleen. Angiografiassa sepelvaltimot olivat auki, mutta suorituskyky oli silti huono. A:n fyysinen rasituksensieto kuvattiin heikoksi, eikä hän kestänyt mitään raskaampaa fyysistä kuormitusta. Rintatuntemukset ja hengenahdistus rajoittivat, ja kovemmassa rasituksessa myös polvien kivut estivät työnteon. Selkävaiva oli krooninen, eikä se ollut leikattavissa. Lääkäri arvioi, ettei A:n toimintakykyä voida parantaa hoidolla tai kuntoutuksella. A arvioitiin työkyvyttömäksi kaikkeen työhön.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A oikeutettu kertakorvaukseen tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen, kohdan 10.4.1 (Tapaturmaisen kuoleman tai pysyvän työkyvyttömyyden turva) mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos turvan voimassa oloaikana sekä sattuu tapaturma että sen todennetaan aiheuttaneen vakuutetulle jommankumman seuraavista vakuutustapahtumista:
- kuolema tai
- pysyvä työkyvyttömyys.
Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Korvattavuus edellyttää, että turva on edelleen voimassa vakuutustapahtuman sattuessa.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiin vamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.
Kohdan 10.4.3 mukaan korvausta tapaturmasta aiheutuvasta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta, jos vakuutustapahtumaan myötävaikutti
- sairaus, ruumiinvika tai muusta kuin korvattavasta tapaturmasta aiheutunut vamma,
- […].
Asian arviointi
Tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden varalta otetusta vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus vakuutussopimuksen mukaisesti, jos turvan voimassa oloaikana sattuu tapaturma ja sen todennetaan aiheuttaneen vakuutetulle pysyvän työkyvyttömyyden. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta tapaturmasta aiheutuvasta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta, jos vakuutustapahtumaan myötävaikutti sairaus, ruumiinvika tai muusta kuin korvattavasta tapaturmasta aiheutunut vamma.
Asiassa on riidatonta, että A on tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutusturvan voimassaoloaikana. Niin ikään riidatonta on, että A:lle on sattunut 9.2.2022 tapaturma. Riita koskee sitä, onko pysyvä työkyvyttömyys aiheutunut tapaturmasta.
A:n vasen polvi vääntyi 9.2.2022, kun jalka luisti alta autoon noustessa. Ensikäynti tapaturman jälkeen oli 28.2.2022, jolloin polvessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, vaan polvi oli vakaa ja sen liikeradat olivat täydet. A:n aiempi alaselkävaiva myös oireili, mutta selälle ei ollut sattunut vammaa. A:lle määrättiin sairauslomaa 28.2.–13.3.2022, minkä jälkeen hän palasi työhönsä. B-lääkärinlausunnon 31.1.2025 mukaan A:n työkyvyttömyyden syynä olivat pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus, krooninen selkäkipu sekä molempien polvien nivelrikko. A:n molemmat polvet olivat kivuliaat, eivätkä ne kestäneet rasitusta.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että esitetyn selvityksen perusteella 9.2.2022 sattunut vasemman polven vääntövamma on ollut vammaenergialtaan vähäinen. Tapaturman ei ole osoitettu aiheuttaneen vasempaan polveen kudosvaurioita. A:lla on todettu saman asteinen nivelrikko molemmissa polvissa, eikä vasemman polven nivelrikko ole todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n pysyvä työkyvyttömyys ole aiheutunut 9.2.2022 sattuneesta vasemman polven tapaturmasta, vaan työkyvyttömyyden syynä ovat A:n tapaturmasta riippumattomat sairaudet. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
A on vielä vedonnut siihen, että hänelle kerrottiin ennen vakuutussopimuksen tekemistä, etteivät hänen aiemmat sairautensa ole este vakuutuksen myöntämiselle. Asiassa on riidatonta, etteivät A:n sairaudet ole estäneet vakuutusturvan myöntämistä. Kielteinen korvauspäätös on perustunut siihen, ettei A:lle ole sattunut tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta korvattavaa vakuutustapahtumaa, koska tapaturman ei ole todennettu aiheuttaneen A:lle pysyvää työkyvyttömyyttä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov