Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli 16.4.2025 kiipeämässä veneeseen ja putosi tikkailta. Asiakkaan leuka osui tikkaisiin ja hammas vaurioitui. Asiakas hakeutui hammaslääkäriin 17.4.2025. Hoitokertomuksen mukaan asiakas oli tuntenut rusahduksen ja hänestä oli tuntunut, että silloin oli vuotanut verta. Asiakas tunsi, että hammas D11 liikkui ja leuat olivat kipeät. Hammas D11 oli aikaisemmin juurihoidettu ja siinä oli metallikeraaminen kruunu, joka oli kiinnitetty juurikanavaruuvilla hampaan juureen. Tapaturman jälkeen kruunu vaikutti olevan irrallaan juuresta. Hammas paikattiin ensikäynnillä ja asiakkaalle tehtiin suunnitelma jatkohoidosta.

Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan maksusitoumusta hampaan D11 uusintajuurihoitoon, juurikanavan upotukseen ja uuteen keraamiseen kruunuun.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen hampaaseen tulisi yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan lohkeama, joka voidaan hoitaa paikkauksella. Hampaan d11 kestävyys on vakuutusyhtiön mukaan heikentynyt aiemman juurihoidon vuoksi, eikä hampaan kestävyys vastaa terveen hampaan kestävyyttä. Näin ollen vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta ehdotettuun hammashoitoon, eikä korvannut siitä aiheutunutta kulua vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavakuutuksesta hampaan d11 paikkauksen ja katsoi, että muu jatkohoito kohdistuu tapaturmasta riippumattoman hammassairauden hoitoon.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että hän putosi veneen tikkailta noin 1,5 metrin korkeudelta, kun jalka lipesi. Tässä yhteydessä asiakkaan leuka osui tikkaisiin ja asiakas lähes menetti tajuntansa.  Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hoitokulut tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa 29.4.2025 annettuun korvauspäätökseen ja 18.5.2025 annettuun uudelleenkäsittelypäätökseen ja katsoo, että päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen toteaa lausunnossaan, että tapaturman sattuessa asiakkaalla on ollut hampaassa d. 11 metallokeraaminen kruunu. 16.4.2025 tapaturmassa hampaan juureen on tullut diagonaalinen murtuma, joka on labiaalisesti ulottunut 2 mm ienrajan alle ja suulaen puolella ienrajaan. Piironen toteaa, että kyseessä on juuren murtuma, eikä pelkkä kruunun irtoaminen sementoinnista.

Piironen katsoo, että hampaaseen d. 11 ehdotettu ja ensimmäiseksi toteutettu kruunutushoito eli uuden nastakruunun tekeminen on perusteltua tapaturmaperäisin syin. Piironen toteaa lisäksi, ettei  pidä juurihoidon uusimista täysin välttämättömänä, koska vanha täyte on ollut vain lievästi vajaa, eikä vaikuttanut erityisen hataralta, eikä juuren kärjessä ole ollut mitään periapikaaliseen muutokseen viittaavaa.

Piironen toteaa, että asiakkaan hammas d.11 on jo ennen tapaturmaa ollut juurihoidettu ja siinä on ollut nastakruunu. Näin ollen sen voidaan katsoa olevan jonkin verran heikompi, kuin koskematon ja terve hammas. Vammamuutokset ovat Piirosen mukaan kuitenkin olleet sellaiset, että hampaaseen kohdistunut voima on ollut kohtalaisen suuri. Näin ollen Piironen katsoo, että ratkaisevana tekijänä on ollut kohtalaisen suuri hampaaseen kohdistunut voiman määrä, eikä hampaan heikkous. Edellä mainituilla perusteilla Piironen pitää uuden kruunun tekemistä hampaaseen d. 11 tapaturmaperäisin syin perusteltuna.

Piironen toteaa lisäksi, että tapaturman jälkeen tehty kruunuhoito on epäonnistunut, koska kruunu ei pysynyt ja tämän takia hammas päätettiin jo parin kuukauden kuluttua poistaa ja korvata d.11 implantilla. Piironen katsoo, että implanttihoito ei ole tapaturman hoitoa, vaan epäonnistuneen kruunutushoidon komplikaation hoitamista. Piirosen mukaan lopullinen vastuu tutkimuksesta, hoitolinjan valinnasta ja hoidon lopputuloksesta on hoidon suorittajalla.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Kohdan 7.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata

• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
• suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyviä ongelmia, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaalle ehdotettu hampaan d11 jatkohoito korvata tapaturmasta 16.4.2025 johtuvana.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata hampaiden sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan jalka lipesi tikkailta, kun asiakas oli 16.4.2025 kiipeämässä veneeseen. Asiakas putosi noin 1,5 metrin alaspäin ja asiakkaan leuka osui tikkaisiin ja hammas d11 vaurioitui. Tapaturman jälkeen hammas D11 liikkui ja leuat olivat kipeät. Hoitokertomuksen mukaan hammas D11 oli aikaisemmin juurihoidettu ja siinä oli metallikeraaminen kruunu, joka oli kiinnitetty juurikanavaruuvilla hampaan juureen. Hammas paikattiin ensikäynnillä ja asiakkaalle tehtiin suunnitelma jatkohoidosta. Hammas hoidettiin myöhemmin kruunuttamalla.  Kruunu ei kuitenkaan pysynyt, mistä johtuen hammas päädyttiin parin kuukauden päästä poistamaan ja se korvattiin  implantilla.

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan hammas d.11 on jo ennen tapaturmaa ollut juurihoidettu ja siinä on ollut nastakruunu, joten sen voidaan katsoa olevan jonkin verran heikompi, kuin koskematon ja terve hammas. Vammamuutokset ovat Piirosen mukaan kuitenkin olleet sellaiset, että hampaaseen kohdistunut voima on ollut kohtalaisen suuri ja näin ollen ratkaisevana tekijänä kruunun irtoamisessa on ollut hampaaseen kohdistunut voiman määrä, eikä hampaan heikkous. Edellä mainituilla perusteilla Piironen pitää uuden kruunun tekemistä hampaaseen d. 11 tapaturmaperäisin syin perusteltuna.

Piironen on lausunnossaan katsonut lisäksi, että suoritettu kruunuhoito on epäonnistunut, koska kruunu ei pysynyt ja tämän takia hammas on päätetty myöhemmin poistaa ja korvata implantilla. Piirosen lausunnon  mukaan implanttihoito ei kuitenkaan ole ollut tapaturman hoitoa, vaan epäonnistuneen kruunutushoidon komplikaation hoitamista.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle sattunut tapaturma on mekanismiltaan ja energialtaan ollut riittävä aiheuttamaan terveisiinkin hampaisiin todetun kaltaisen vamman. FINE katsoo näillä perusteilla, että on hampaan d. 11 kruunutushoito on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltuna.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle hampaan d. 11 kruunutushoidon kustannukset.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen