Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1974) kompastui kenkäkaapin kanssa portaissa 14.11.2024. Samalla hauis revähti, kun A yritti pitää kaappia pystyssä. A hakeutui lääkärin vastaanotolle maaliskuussa 2025. Olkavarren magneettitutkimuksessa 5.3.2025 ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Vasemman kyynärpään magneettitutkimuksessa 20.3.2025 todettiin hauislihaksen alaosassa osarepeämään sopiva nestejuoste. Radiologin lausunnon mukaan jänne oli rappeutunut (tendinoottinen). A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 21.3.2025 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessään 21.3.2025 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaisia löydöksiä. Lääkärinlausunnon mukaan löydöksenä on pitkän pään jänteen rappeuma ja rappeumaan liittyvä osarepeämä.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta päätös ei muuttunut. Ratkaisussa todettiin, että hauiksen kyynärpään puoleisen jänteen osarepeämä ei ollut syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan se liittyi jänteen rappeumamuutoksiin. Tapaturmassa 14.11.2024 oli aiheutunut korkeintaan venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta oli tullut riittävästi huomioiduksi 21.3.2025 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii hoitokulujen korvaamista sekä mahdollisen pysyvän haitan korvaamista. A toteaa, että hän on saanut aiemmin korvauksia vuonna 2014 samaan kohtaan tulleesta tapaturmasta samasta vakuutuksesta.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, että jos vakuutusyhtiön epäävän päätöksen pohjana oleva magneettilausunto on anatomisesti virheellinen tai epätarkka, ei sen perusteella voida tehdä sitovia johtopäätöksiä myöskään jänteen tilasta tai vaurion laadusta vakuutetun vahingoksi. A vaatii, että FINE hankkii asiassa puolueettoman neuroradiologin tai tuki- ja liikuntaelimistön radiologian erikoislääkärin lausunnon alkuperäisistä magneettikuvista 20.3.2025, jotta anatomiset epäselvyydet saadaan oikaistua.
Lisäksi A on todennut, että vaurio sijaitsee aiemmin korvatun tapaturman arpialueella. Kyseessä ei ole tapaturmasta riippumaton rappeumasairaus, vaan aiemman korvatun tapaturman jättämä kudosheikkous ja arpi. Kun uusi voimakas tapaturma 14.11.2024 repäisee aiemmin vaurioituneen alueen uudelleen auki, syy-yhteys tapaturmaan on ilmeinen. Väitetyn hoitoon hakeutumisen viiveen osalta A toteaa, että viive kertoo sitkeydestä ja vammamekanismin asteittaisesta oireilun pahenemisesta, ei vamman puuttumisesta.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamaansa korvauspäätökseen ja sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun. Vakuutusyhtiö lisää, että kuvatulla vahinkomekanismilla on aiheutunut korkeintaan venähdystasoinen vamma. Arviossa tulee vakuutusyhtiön mukaan ottaa huomioon lisäksi oireiden eteneminen ja hoitoon hakeutumisen ajankohta, jotka eivät puolla syy-yhteyttä kuvatun tapaturman ja lääketieteellisten löydösten välillä. Yhtiö toteaa vielä, että ratkaisunpyytäjä on lisäselvityksessään todennut 14.11.2024 sattuneen tapaturman lisäksi hänelle aiheutuneen useita mikroloukkaantumisia arjessa.
Vakuutusyhtiö toteaa lopuksi, että siltä osin kuin A on viitannut hänelle aiemmin 23.6.2014 sattuneeseen saman hauiksen tapaturmavammaan ja sen korvaamiseen, vakuutusyhtiö toteaa, että vamma on hoidettu tuolloin konservatiivisesti ja kyseessä on kymmenen vuotta sitten sattunut vammamekanismiltaan ja -energialtaan lievä vahinkotapahtuma. Se, että tästä vahinkotapahtumasta on tuolloin myönnetty korvauksia, ei luo oikeutta saada vastaavia korvauksia jatkossa, vaan jokaisen vahinkotapahtuman korvattavuus arvioidaan tapauskohtaisesti.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 4.3.2025 mukaan A kantoi 14.11.2024 kaappia, kompastui ja taakka väänsi koukussa olevan vasemman kyynärpään suoraksi. Vuonna 2014 hauiskääntöpenkissä oli tullut lihasjännerajan vamma vasempaan hauikseen, mikä oli hoidettu konservatiivisesti. Olkavarren magneettitutkimuksessa 5.3.2025 ei todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Kyynärpään magneettikuvauksessa 20.3.2025 todettiin rappeutunut (tendinoottinen) hauiksen alaosan jänne, jonka sisällä on ollut pieni nestekertymä osavaurioon sopien.
Kivioja toteaa, että hoitoon hakeutumisviive on ollut lähes neljä kuukautta, mikä viittaa vähäiseen alkuperäiseen vaivaan. Tässä tapauksessa magneettikuvauksessa nähty neste jänteen sisällä on viite vähäisestä vauriosta. Jänne on lausuttu tendinoottiseksi eli rappeutuneeksi. Vauriokohta on sama kuin aikoinaan vuonna 2014 todettu eli magneettikuvauksen muutos vuonna 2025 todettiin aikaisemmalla vuoden 2014 vaurio- tai arpialueella.
Kivioja huomauttaa, että magneettitutkimuksen lausunto 20.3.2025 on epätäsmällinen anatomian osalta. Hauislihasmassa muuttuu kyynärniveltä lähestyessään yhdeksi (ei kahdeksi, kuten lausunnossa esitetään) jänteeksi, joka kiinnittyy värttinäluun kyhmyyn. Kyynärluuhun (ulnaan) kiinnittyy vain kalvomainen rakenne (lacertus fibrosus).
Kiviojan mukaan A:n vasemmassa yläraajassa todetut löydökset eivät sovi syntyneiksi 14.11.2024 sattuneessa vahinkotapahtumassa. Koska varsinaisia vammalöydöksiä ei ole, ei voida arvioida, olisivatko sellaiset syntyneet entuudestaan terveelle henkilölle. A:lla on sen sijaan todettu hauiksen alaosan jänteen rappeuma, joka on tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen löydös. Kiviojan mukaan hoito ja tutkimukset ovat perusteltuja tapaturmaisin syin 21.3.2025 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) yhteisten määräysten kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […].
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka pitkältä ajalta hoitokuluja tulee korvata 14.11.2024 sattuneen tapaturman lukuun.
Siltä osin kuin A on viitannut vuonna 2014 sattuneeseen tapaturmaan ja sen perusteella maksettuihin korvauksiin, FINE toteaa, ettei FINElle ole toimitettu tarkempaa selvitystä aiemmasta tapaturmasta. Joka tapauksessa jokaisen vahinkotapahtuman korvattavuus arvioidaan erikseen. FINE ottaa tässä ratkaisusuosituksessa kantaa vain siihen, ovatko vasemmassa yläraajassa todetut löydökset syy-yhteydessä 14.11.2024 tapaturmaan.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
A on vaatinut FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan, että FINE hankkii asiassa puolueettoman neuroradiologin tai tuki- ja liikuntaelimistön radiologian erikoislääkärin lausunnon alkuperäisistä magneettitutkimuskuvista 20.3.2025. FINE toteaa, että A:lla on näyttövelvollisuus tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. FINE ei katso tarpeelliseksi hankkia täydentäviä lausuntoja.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kompastui kenkäkaapin kanssa portaissa 14.11.2024. A kuvasi hauiksen revähtäneen samalla, kun hän yritti pitää kaappia pystyssä. A hakeutui lääkärin vastaanotolle maaliskuussa 2025. Vasemman kyynärpään magneettitutkimuksessa 20.3.2025 todettiin rappeutunut (tendinoottinen) hauislihaksen alaosan jänne, jonka sisällä oli pieni nestekertymä osavaurioon sopien.
FINE toteaa, että A hakeutui hoitoon vasta lähes neljän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja ne johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Hauislihaksen alaosan jänne todettiin tendinoottiseksi eli rappeutuneeksi. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, etteivät vasemmassa yläraajassa todetut löydökset sovi syntyneiksi 14.11.2024 tapaturmassa, vaan kyse on tapaturmasta riippumattomasta hauiksen alaosan jänteen rappeumasta. Pitkittynyt oireilu ei ole syy-yhteydessä 14.11.2024 tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstäpäätöstä 21.3.2025 jälkeisten hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti