Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 3.5.2024 mukaan jääkiekko oli osunut A:ta edellisenä päivänä harjoituksissa mailan kautta suuhun ja kolme A:n etuhammasta oli mennyt juuria myöden poikki. Tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä todettiin, että hampaat 12, 11 ja 21 olivat katkenneet. Purenta todettiin normaaliksi, eikä leukojen alueella todettu murtumia. Ylähuulessa todettiin palkeenkielimäinen haavauma. A:lle tehtiin pitkäaikainen väliaikainen kevytsilta hampaiden 11-22 väliin. A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi sille toimitettujen hoitotietojen ja haittaluokitusasetuksen perusteella, että 2.5.2024 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena A:lle ei ole jäänyt vähintään haittaluokka 1:n mukaista pysyvää kosmeettista haittaa. Vakuutusyhtiö arvioi huulen limakalvomuutoksen haittaluokitusasetuksen kohdan 5.4 (kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan ja katsoi, että muutos ei merkittävästi rumenna eikä vääristä kasvonpiirteitä, joten haitta jää alle haittaluokan 1. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, ettei hampaiston pysyvää haittaa voida arvioida lopullisesti ennen hoidon valmistumista, ja huomioi, että protetiikalla voidaan vähentää toiminnanvajetta.
A haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen, mutta päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Ratkaisussa todettiin aiempien perusteluiden lisäksi, että haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan haittaluokka jää alle yhden. Haittaluokka 1 puremiseen liittyen edellyttäisi hampaiston täydellistä tai merkittävää puutosta tilanteessa, jossa proteesin käyttö on mahdollista. Nyt on menetetty yksi hammas ja sen korvaavana on pitkäaikainen väliaikainen kevytsilta hampaissa 11-22. Hampaiden väriero ei myöskään täytä haittaluokituksen edellytystä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä.
A toteaa, että sama tapaturma aiheutti A:lle selvästi näkyvän huuliarven sekä vakavat etuhammasvammat, joiden seurauksena A menetti kolme hammasta (yksi poistettiin ja kaksi katkesi) ja ne korvattiin kevytsillalla ja kruunuilla. A kertoo, ettei pysty nykyisin puremaan etuhampaitaan yhteen, mikä vaikeuttaa pureskelua, ja hampaiden erivärisyys rumentaa hymyä sekä lisää pysyvää ulkonäköhaittaa.
A katsoo, että huulen arpea ja hampaiston vammoja on arvioitava kokonaisuutena niiden yhteisvaikutuksen perusteella, ei erillisinä tapauksina, koska ne ovat saman tapaturman seurauksia ja aiheuttavat pysyvää toiminnallista ja esteettistä haittaa. A pyytää haittaluokitusasetuksen ja -ohjeistuksen perusteella pysyvän haitan uudelleentarkastusta siten, että huomioidaan huulen näkyvä pysyvä arpi (kasvojen alueen rumentava muutos), hampaiston toiminnalliset muutokset (puremiskyvyn heikentyminen) sekä esteettinen vaikutus (hampaiden erivärisyys ja ulkonäkömuutos), joiden yhteisvaikutus vastaa A:n mielestä vähintään haittaluokkaa 1.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa viittaa perusteluiden osalta antamaansa korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhaun antamaan ratkaisuun.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan leukojen ja purentaelimen toiminnallinen haitta arvioidaan erikseen puremisen ja nielemisen, puhumisen sekä leukanivelen liikkuvuuden perusteella. Leukojen ja purentaelimen haittaluokaksi valitaan korkein edellä tarkoitetuista haitoista. Haittaluokka on yksi, kun hampaiston puutos on täydellinen tai merkittävä ja proteesin käyttö mahdollista.
Kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
A:lle sattui 2.5.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun kiekko osui harjoituksissa mailan kautta suuhun ja kolme etuhammasta meni juuria myöden poikki. Tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä todettiin, että hampaat 12, 11 ja 21 olivat katkenneet. Purenta todettiin normaaliksi, eikä leukojen alueella todettu murtumia. Lisäksi todettiin ylähuulessa palkeenkielimäinen haavauma. 25.7.2025 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle tehtiin kevytsilta esteettisen hallan korvaamiseksi A:n aktiivisen peliuran ajaksi. Lausunnossa on lisäksi mainittu kevytsillan haittoina, että se ei mahdollista täydellistä yhteen puremista etuhammasalueella, mikä aiheuttaa funktionaalista haittaa syömiseen ja pureskeluun liittyen. Kevytsillan väri voi poiketa jo uutena hieman viereisistä hampaista ja väriero korostuu sen värjäytyessä. Lisäksi kevytsillan kesto 20 vuoden otannalla voi olla heikko ja se saatetaan joutua uusimaan tänä aikana jopa useita kertoja.
25.7.2025 päivätyn kirurgian erikoislääkärin käyntimerkinnän mukaan A on saanut 2.5.2024 iskun huuleen. A:n ylähuulessa todetaan nyt oikean puolen limakalvoylimäärää, joka on kosmeettinen haitta, ja voidaan korjata paikallispuudutuksessa tehtävällä arpikorjauksella. Arpi on näkyvä ja muutos aiheuttaa pysyvän kosmeettisen haitan.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatujen tietojen perusteella.
Arvioitaessa haittaa, mikäli samasta tapaturmasta aiheutuneet yksittäiset haitat jäävät kukin haittaluokituksessa alle haittaluokan 1 (eli ne arvioidaan haitta-asteeksi 0), niistä ei muodostu yhdistämällä haittaluokan 1 mukaista kokonaishaittaa. Haittaluokkien yhdistäminen tulee kyseeseen silloin, kun vahinkotapahtumasta voidaan määrittää kaksi erillistä haittaluokkaa haittaluokituksen eri nimikkeiden perusteella ja nämä haitat ovat kumpikin vähintään haittaluokkaa 1.
Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaan ja purentaelinten haitta kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan.
Ottaen huomioon edellä mainitun sekä FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen, FINE toteaa, että kasvojen arvesta eikä purentaelinten vammoista ole aiheutunut haittaluokituksen mukaista vähintään haittaluokka yhden mukaista haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen vakuutuksesta. Hampaiston puutos ei ole merkittävä ja proteesin käyttö on mahdollista. Myöskään kasvojen arpimuutos ei ole haittaluokituksen mukaisesti niin merkittävä, että se oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen ja arpi on selvityksen mukaan korjattavissa arpikorjauksella. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa siihen muutosta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti