Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan kiekko oli osunut vakuutettu A:ta harjoituksissa 2.5.2024 suuhun ja kolme A:n etuhammasta oli mennyt poikki juuria myöden. Tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä todettiin, että hampaat 12, 11 ja 21 olivat katkenneet. Purenta todettiin normaaliksi, eikä leukojen alueella todettu murtumia. Ylähuulessa todettiin palkeenkielimäinen haavauma. A:lle tehtiin pitkäaikainen väliaikainen kevytsilta hampaiden 11-22 väliin. A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö totesi, että huulen limakalvomuutos ei aiheuta pysyvää kosmeettista haittaa, ja limakalvomuutos on tarvittaessa korjattavissa arvenkorjaustoimenpiteellä. Arpi ei vääristä kasvonpiirteitä eikä ole rumentava.
Hampaiston osalta pysyvää haittaa ei voida vielä arvioida lopullisesti ennen kuin hoito on saatettu valmiiksi. On kuitenkin hyvin epätodennäköistä, että pysyvän haitan kriteerit täyttyisivät lopullisen hoidon valmistumisen jälkeen, koska valtioneuvoston asetuksen mukaan haittaluokkaa voidaan alentaa, jos apuvälineillä, protetiikalla tai tekonivelleikkauksella voidaan vähentää vammasta tai sairaudesta aiheutuvaa toiminnanvajetta.
Tulevaisuudessa haittaluokan muodostumista määrittää pitkälti se, miten hoito toteutuu asianmukaisessa ja teknisesti korkeatasoisessa kliinisessä hoidossa, jossa käytännössä todennäköisesti saavutetaan aiempaa vastaava tilanne, jolloin pysyvän haitan kriteerit jäävät mitä todennäköisimmin toteutumatta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä.
A toteaa, että sama tapaturma aiheutti A:lle selvästi näkyvän huuliarven sekä vakavat etuhammasvammat, joiden seurauksena A menetti kolme hammastaan (yksi poistettiin ja kaksi katkesi) ja ne korvattiin kevytsillalla ja kruunuilla. A kertoo, ettei hän pysty nykyisin puremaan etuhampaitaan yhteen, mikä vaikeuttaa pureskelua, ja hampaiden erivärisyys rumentaa hymyä sekä lisää pysyvää ulkonäköhaittaa.
A katsoo, että huulen arpea ja hampaiston vammoja on arvioitava kokonaisuutena niiden yhteisvaikutuksen perusteella, ei erillisinä tapauksina, koska ne ovat saman tapaturman seurauksia ja aiheuttavat pysyvää toiminnallista ja esteettistä haittaa. A pyytää haittaluokitusasetuksen ja -ohjeistuksen perusteella pysyvän haitan uudelleentarkastusta siten, että huomioidaan huulen näkyvä pysyvä arpi (kasvojen alueen rumentava muutos), hampaiston toiminnalliset muutokset (puremiskyvyn heikentyminen) sekä esteettinen vaikutus (hampaiden erivärisyys ja ulkonäkömuutos), joiden yhteisvaikutus vastaa A:n mielestä vähintään haittaluokkaa 1.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa lisäten, että haitta-asetuksen kohdan 5.4 Kasvojen alueen muodon poikkeavuus kohdassa määritellään haittaluokan 0-3 osalta perustelut seuraavasti: Ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Kasvoihin jääneen arven tulee siten haittakorvaukseen oikeuttaakseen jossain määrin vääristää kasvojen muotoa tai aiheuttaa toiminnallista haittaa alimmassakin haittaluokassa. Saatujen selvitystenmukaisesti vakuutetulle on sinällään jäänyt tapaturman seurauksena kosmeettinen arpi. Arpi ei kuitenkaan vääristä kasvojen muotoa eikä siitä aiheudu toiminnallista haittaa haittakorvaukseen oikeuttavalla tavalla.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023 alkaen) kohdan 2 (Korvaaminen) alakohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vammat on ryhmitelty tapaturman sattuessa voimassa ollessa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma— ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksi haitta-luokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle 1 haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.
Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.
Ehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvaa haittaluokitusasetusta.
Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan leukojen ja purentaelimen toiminnallinen haitta arvioidaan erikseen puremisen ja nielemisen, puhumisen sekä leukanivelen liikkuvuuden perusteella. Leukojen ja purentaelimen haittaluokaksi valitaan korkein edellä tarkoitetuista haitoista. Haittaluokka on yksi, kun hampaiston puutos on täydellinen tai merkittävä ja proteesin käyttö mahdollista.
Kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
A:lle sattui 2.5.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun kiekko osui harjoituksissa häntä mailan kautta suuhun ja kolme A:n etuhammasta meni juuria myöden poikki. Tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä todettiin, että hampaat 12, 11 ja 21 olivat katkenneet. Purenta todettiin normaaliksi, eikä leukojen alueella todettu murtumia. Lisäksi todettiin ylähuulessa palkeenkielimäinen haavauma. 25.7.2025 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle tehtiin kevytsilta esteettisen haitan korjaamiseksi A:n aktiivisen peliuran ajaksi. Lausunnossa on lisäksi mainittu kevytsillan haittoina, että se ei mahdollista täydellistä yhteen puremista etuhammasalueella, mikä aiheuttaa funktionaalista haittaa syömiseen ja pureskeluun liittyen. Kevytsillan väri voi poiketa jo uutena hieman viereisistä hampaista ja väriero korostuu sen värjäytyessä. Lisäksi kevytsillan kesto 20 vuoden otannalla voi olla heikko ja se saatetaan joutua uusimaan tänä aikana jopa useita kertoja.
25.7.2025 päivätyn kirurgian erikoislääkärin käyntimerkinnän mukaan A on saanut 2.5.2024 iskun huuleen. A:n ylähuulessa todetaan nyt oikean puolen limakalvoylimäärää, joka on kosmeettinen haitta, ja voidaan korjata paikallispuudutuksessa tehtävällä arpikorjauksella. Arpi on näkyvä ja muutos aiheuttaa pysyvän kosmeettisen haitan.
4.6.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan toistaiseksi käytössä on väliaikainen kevyt silta alueella Dd.11–21. Kyseessä on selkeä esteettinen vaiva. Potilaan nuoren iän vuoksi jääkiekkoura voi jatkua vielä pitkään. Liigan vakuutusyhtiö ei suostu korvaamaan lopullista hoitoratkaisua ennen uran päättymistä. Toiveena on saada erittäin painavin perustein esteettisistä syistä lopullinen hoitoratkaisu tehtyä välittömästi. Hoitoratkaisuna vaihtoehtoina ovat joko implantti regio D.11 ja posliinikuorikot hampaisiin Dd.12 ja 22 tai posliinisilta alueelle 12–21.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatujen tietojen perusteella.
Arvioitaessa haittaa, mikäli samasta tapaturmasta aiheutuneet yksittäiset haitat jäävät kukin haittaluokituksessa alle haittaluokan 1 (eli ne arvioidaan haitta-asteeksi 0), niistä ei muodostu yhdistämällä haittaluokan 1 mukaista kokonaishaittaa. Haittaluokkien yhdistäminen tulee kyseeseen silloin, kun vahinkotapahtumasta voidaan määrittää kaksi erillistä haittaluokkaa haittaluokituksen eri nimikkeiden perusteella ja nämä haitat ovat kumpikin vähintään haittaluokkaa 1.
Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaan ja purentaelinten haitta kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan.
Ottaen huomioon edellä mainitun sekä FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen, FINE toteaa, että kasvojen arvesta eikä purentaelinten vammoista ole aiheutunut haittaluokituksen mukaista vähintään haittaluokka yhden mukaista haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen vakuutuksesta. Hampaiston puutos ei ole merkittävä ja proteesin käyttö on mahdollista. Myöskään kasvojen arpimuutos ei ole haittaluokituksen mukaisesti niin merkittävä, että se oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen ja arpi on selvityksen mukaan korjattavissa arpikorjauksella. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa siihen muutosta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti