Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1992) oikea lapa meni 14.5.2025 selästä ”tukkoon”, kun asiakas harjoitteli alasvientejä brasilialaisen jujutsun harjoituksissa. Asiakkaan käsi jäi hieman huonoon asentoon ja vääntyi aiheuttaen vetoa selkään. Asiakkaalla oli tapaturman jälkeen oikean yläraajan puutumista ja kipua. Asiakas haki korvausta hoitokuluista urheilijan yksityistapaturmavakuutuksestaan, joka on voimassa brasilialaisen jujutsun kilpaurheilussa tapaturmien ja ehdoissa yksilöityjen sairauksien varalta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 5.9.2025 saakka. Vakuutusyhtiö ilmoitti 5.9.2025 korvauspäätöksessään korvanneensa hoitokuluja virheellisesti magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin 22.5.2025 jälkeiseltä ajalta, mutta jatkossa kuluja korvattaisiin vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusyhtiö viittasi magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin. Magneettitutkimuksessa todettiin kaularangan C7/TH1-tasolla nikamavälilevytyrä, joka ahtauttaa oikean C8-hermon kulkua, sekä C5/C6-välissä välilevyn pullistuma, joka kaventaa juuriaukkoa mutta ei aiheuta hermopinnettä. Tapaturmaisia muutoksia ei todettu. Yhtiön mukaan edellä mainittujen löydösten ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 14.5.2025 sattuneeseen tapaturmaan, vaan löydökset olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii, että tapaturman hoitokulut korvataan myös jatkossa. Kirjallisen vaatimuksen esityshetkellä 21.9.2025 tarvetta hoidollisille jatkotoimille ei ollut, mutta asiakas ei voi tietää, tuleeko tapaturmaan liittyen vielä jatkohoidon tarvetta. Asiakkaan vointi on ollut vaatimuksen tekohetkellä stabiili ja hyvä. Hänellä ei ole ollut muita oireita kuin se, ettei oikean käden pikkurilli toimi kunnolla.

Asiakkaasta tuntuu oudolta, että hänellä on urheiluvakuutus kyseistä urheilulajia varten ja urheilussa sattunut tapaturma voidaan hylätä sillä perusteella, että pullistuma olisi ollut ennestään, vaikka se ei ole aikaisemmin oireillut. Lääkärit ovat sanoneet asiakkaalle, että jos pullistuma kuvattaisiin vuoden päästä uudelleen, se ei välttämättä enää näkyisi. Asiakas pohtii, miten vakuutusyhtiön lääkäri on voinut magneettikuvasta päätellä, että pullistuma on asiakkaalla ollut jo ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että 21.5.2025 magneettitutkimuslöydökset eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä asiakkaalle 14.5.2025 sattuneeseen tapaturmaan. Tämän vuoksi kuluja olisi ollut perusteltua korvata 14.5.2025 tulleesta venähdysvammasta magneettitutkimuksen kuulemisvastaukseen saakka. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusten ehtoihin ja katsoo, että asiakas ei ole tuonut muutoksenhaussaan esille mitään sellaista uutta, jonka perusteella korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Vakuutusyhtiö esittää, että korvauspäätöstä ei suositeta muutettavaksi.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että asiakkaalla meni 14.5.2025 jujutsu-harjoituksessa alasvientejä tehdessä oikea lapa selästä tukkoon. Ortopedin arviossa 15.5.2025 kylkiluissa ei ollut arkuuksia, lapa liikkui hyvin, kipua oli lavan ja rangan välilihaksissa. Hoidoksi määräytyi tulehduskipulääkitys ja mobilisaatio. 16.5.2025 toisen ortopedin arviossa asiakas pystyi hyvin liikuttelemaan oikeaa yläraajaa, eikä yläraajassa ollut voimattomuutta. Asiakas kuvasi puutumisen etenevän yläraajan ulkosivua peukalohankaan. Lisäselvitykseksi tehtiin kaularangan magneettitutkimus, jossa todettiin alimman kaulanikamavälin välilevytyrä, joka ahtautti hermojuuren reittiä. Vastuusairaalan neurokirurgin arviossa 26.5.2025 päädyttiin jatkossa toimenpiteeseen, ellei oireilussa tapahdu lievittymistä. Neurokirurgin kontrollissa 5.8.2025 oikean käden puristusvoima oli hyvä, sormitoiminnot ja olkapään liikeradat olivat hyvät, eikä kaularangan liikkeissä ollut merkittävää kipua. Painettaessa ei ollut oireilua ja toimenpiteestä päätettiin luopua.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla ei todettu vammoja ja toiminnot olivat kunnossa. Karjalaisen mukaan kaularangan oireisto johtuu todetusta välilevytyrästä, jonka synty ei liity vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on vahinkotapahtumaa edeltäen kehittynyt sairaus. Karjalaisen mukaan todetun kaularangan välilevytyrän tutkimus ja hoito eivät kuulu vahingon hoitoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 lähtien) kohdan 3.2.2 mukaan urheilijan hoitoturva on voimassa siinä tai niissä kilpailulajeissa, jotka vakuutuskirjaan on turvien kohdalle merkitty.

Kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]

Kohdan 4.2 (Voimanponnistus ja sen rajoitukset) mukaan urheilijan hoitoturvasta ja urheilijan lisähoitoturvasta, joka on valittu tapaturman varalta, korvataan myös lääkärin toteama lihaksen tai jänteen venähdys- tai repeämävamma, joka on aiheutunut voimanponnistuksen yhteydessä vakuutuskirjassa mainitussa kilpaurheilulajissa tai riskialttiissa urheilulajissa taikka urheilun erikoislajissa ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa venähdyksestä tai repeytymisestä.

Voimanponnistuksesta aiheutuvia kuluja korvataan enintään kuuden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Kuluihin voi sisältyä vain yksi magneettitutkimus. Kuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Voimanponnistuksen yhteydessä aiheutuneen venähdys- tai repeämävamman korvaamisessa noudatetaan samoja rajoituksia kuin tapaturman kohdalla. Vammoja, joita ei ehtokohdan 4.3 mukaan korvata tapaturmana ei korvata myöskään voimanponnistuksen aiheuttamana. Voimanponnistuksen aiheuttamiin vammoihin sovelletaan tapaturmia vastaavasti myös ehtokohtaa 4.4.

Kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]

Kohdan 7 (Urheilijan hoitoturva) alakohdan 7.1 mukaan turva on voimassa niissä kilpaurheilulajeissa ja niissä riskialtteissa urheilulajeissa, jotka vakuutuskirjaan on merkitty. […]

Turva on valittavissa

A tapaturmien ja näiden yksilöityjen sairausien varalta
- vatsa-, napa- tai nivustyrä,
- polven nivelkierukan repeämä,
- nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno,
- penikkatauti eli säären paineaitio- oireyhtymä,
- rasitusmurtuma tai sen esiaste, 
- tenniskyynärpää eli lateraalinen epikondyliitti, golfkyynärpää eli mediaalinen epikondyliitti,
- akillesjänteen tulehdus tai sen repeämä,
- olkapään jännealueen tulehdus,
- limapussin tulehdus eli bursiitti ja kantakalvon tulehdus eli plantaarifaskiitti.

Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vakuutuskirjaan merkittyä urheilua harjoitettaessa sattuneesta tapaturmasta tai voimanponnistuksesta taikka edellä luetellusta vakuutuskirjaan merkittyä urheilua harjoitettaessa aiheutuneesta sairaudesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta vahinkotapahtuman 14.5.2025 perusteella.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja sattuneen tapaturman välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma 14.5.2025 brasilialaisen jujutsun harjoituksissa alasvientejä tehdessä, kun hänen kätensä jäi huonoon asentoon aiheuttaen vetoa selkään. Asiakas on hakeutunut ortopedien arvioihin, joissa lavan ja rangan välilihaksissa oli kipua. Oikeassa yläraajassa oli lisäksi puutumista yläraajan ulkosivua peukalonhankaan. Lisäselvitykseksi tehtiin kaularangan magneettitutkimus, jossa todettiin alimman kaulanikamavälin välilevytyrä, joka ahtautti hermojuuren reittiä. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 5.9.2025 saakka.

Välilevytyrän syynä on nikamien välilevyn rappeutuminen tai repeäminen (Potilaan Lääkärilehti 24.3.2015: 12 faktaa: Välilevyn pullistuma ja välilevytyrä). FINE toteaa, että terve välilevy vaatii revetäkseen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin.

FINE katsoo, kuvattu vammamekanismi ei ole ollut niin voimakasenerginen, että se olisi voinut aiheuttaa kaularangan välilevytyrän entuudestaan terveeseen välilevyrakenteeseen. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan kaularangan oireisto johtuu välilevytyrästä, jonka syntyminen ei liity vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on vahinkotapahtumaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa kehittynyt sairaus. Näin ollen kaularangan välilevytyrä ei sovi olemaan syy-yhteydessä 14.5.2025 tapaturmaan. Vaikka kaularangan oireilu on alkanut kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä, FINE katsoo kyseessä olevan rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton välilevysairaus on olennaisesti vaikuttanut paranemisen pitkittymiseen. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut riittävästi huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana aikana. A:n kilpaurheilun varalta otettu vakuutus on voimassa myös vakuutusehdoissa yksilöityjen sairauksien varalta, mutta välilevytyrää ei ole määritelty ehtojen mukaan korvattavaksi sairaudeksi, joten siihen liittyvät tutkimukset tai hoito eivät tule korvattavaksi tälläkään perusteella. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 5.9.2025 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kyrönaho