Tapahtumatiedot

A (s. 1977) joutui 24.3.2020 liikenneonnettomuuteen ulkomailla, kun hänen kuljettamansa moottoripyörä ajautui väärälle kaistalle ja hän törmäsi betonitolppaan. A haki korvausta aivovammasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut 4.10.2022 korvauspäätöksessään, että A:lle on jäänyt tapaturmasta keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 8. 

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii haittaluokan 12 mukaista pysyvän haitan korvausta.

A:n onnettomuuden jälkeisen tajuttomuuden kestoksi on arvioitu vähintään 30 minuuttia. Aivovamman on todettu luokittuvan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vaikeaksi, mitä A pitää riidattomana. Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila, jonka neuropsykologiset ja neurologiset oireet rajoittavat A:n päivittäistä toimintakykyä merkittävästi. Kun otetaan huomioon myös liikenneonnettomuuden aiheuttama raajaparin jäykkyys/spastisuus sekä niskan retkahdusvamma, on haittaluokka 12. A:n toimintakyvyn romahtamiselle ei ole osoitettu mitään liikenneonnettomuudesta riippumatonta syytä.

A:lle on jäänyt haittaluokituksessa tarkoitettuja kohtalaisia ja vaikeita oireita:
- jatkuva päänsärkyoireisto,
- merkittävä ja jatkuva väsyvyys,
- selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentymä, joka haittaa päivittäistä toimintaa. Tämä ilmenee aloitekyvyttömyytenä, muistivaikeuksina sekä hahmottamisen ja toiminnanohjauksen vaikeuksina,
- selvästi heikentynyt sosiaalinen toimintakyky,
- persoonallisuuden ja tunne-elämän selvä muutos ja
- A tarvitsee toisen henkilön ohjausta ja valvontaa päivittäin.

Työeläkeyhtiö on myöntänyt A:lle täyden työkyvyttömyyseläkkeen. A saa vammaispalvelulain mukaista henkilökohtaisen avustajan apua 125 tuntia kuukaudessa sekä kuljetuspalvelua.

Muistiaukon osalta A toteaa, että muistiaukkoa ei alkuvaiheessa tutkittu Käypä hoito -suosituksen tarkoittamalla tavalla. Siten sen ei myöskään voida katsoa päättyvän ajankohtaan, josta A kertoo ensimmäisen muistikuvan olevan. Tämäkin perustui A:lle näytettyyn valokuvaan. Täydellisen muistikatkoksen päättyminen ei tarkoita muistiaukon päättymistä. Ensimmäinen selkeä muistikuva ei tarkoita yhtenäistä ja jatkuvaa tapahtumien muistamista. Yhteen yksittäiseen lääkärin kirjaukseen perustuva muistiaukon pituuden määritys ja sen perusteella tehty arvio vaikeusasteesta johtaa epäoikeudenmukaiseen lopputulokseen.

A:n tapauksessa muistiaukon pituutta on arvioitu neuropsykologin tutkimuksessa syyskuussa 2020. Kirjauksen mukaan A:lla ei ole selviä muistikuvia koko ajastaan ulkomailla. Muistiaukkoa ei määritetty useita vuosia tapaturman jälkeen, eikä vasta siinä vaiheessa, kun korvauksista on alkanut tulla riitaa. Objektiivisesti arvioiden muistiaukon voidaan katsoa olevan selvästi yli seitsemän vuorokautta. Hän joutui olemaan ulkomailla onnettomuuden jälkeen vielä noin kolme kuukautta ja hänen muistikuvansa ovat tuolta ajalta yhtenäiset.

Lisäksi A toteaa, että uniapnean on todettu olevan asentoriippuvainen ja lievä. Psykiatrin arvion 28.5.2025 mukaan A:lla ei ole masennusta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on katsonut, että haittaluokaksi tulee määrittää 10, jos aivovamman jälkitila arvioidaan keskivaikeaksi. Keskivaikean aivovamman jälkitilan haittaluokka määrittyy välille 6–10. Ei ole olemassa mitään selkeää sääntöä tai ohjetta, miten haittaluokka tämän vaihteluvälin välillä tulisi määrittää.

A:n tapauksessa yhden haittaluokan erolla on varsin suuri merkitys. Jos haittaluokaksi määritettäisiin 10, korvaus tulee vakuutusehtojen mukaan maksettavaksi kaksinkertaisena. Hoitavat tahot ja työeläkeyhtiö ovat arvoineen aivovamman jälkitilan vaikeaksi.

Lisäksi A on toimittanut oman lausumansa tilanteestaan sekä tekoälyn tekemän asiakirja-analyysin käyttäjän toimittaman lääketieteellisen aineiston perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö kiistää, että aivovamman luokittuminen alkuvaiheessa vaikeaksi olisi riidatonta. Aivovammalle ei ole tyypillistä, että oirekuva lisääntyy vuosien myötä. Aivovamman primaarista vaikeusastetta ei voida arvioida uudelleen enää vuosien kuluttua, vaan arvio on tehtävä primaarivaiheessa perustuen tajunnantasoon, muistiaukkoon ja kuvantamislöydöksiin. Näillä perustein A on primaaristi saanut todennäköisimmin keskivaikean aivovamman, josta on jäänyt keskivaikea jälkitila.

Arvioinnissa on huomioitu muun muassa vahinkohetkellä tapahtunut puolen tunnin tajunnan meno, vajaan tunnin muistiaukko sekä kuvantamislöydöksinä kaksi pientä mahdollista aksonivauriota ja kova- ja lukinkalvonalainen vuoto. Lukinkalvonalainen vuoto imeytyi pois muutamissa päivissä. Kovakalvonalainen vuoto vaati pidemmän toipumisajan, mutta se ei näkynyt enää viisi kuukautta onnettomuuden jälkeen otetuissa pään magneettikuvissa. Jäännösoireina A:lle on jäänyt syyskuussa 2020 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa kuvattu lievä kognitiivinen oirekuva, joka painottuu työmuistiin ja psykomotoriikan vaikeuksiin sekä väsyvyyteen.

A:n väsyvyys saattaa liittyä hänellä myöhemmin todettuun vaikeaan uniapneaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan sopivat edellä mainitut lievät kognitiiviset vaikeudet ja väsyvyys. A:lla ei ole todettu esimerkiksi toiminnanohjauksen vaikeutta eikä kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai halvauksia.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.3.2020–12.6.2026.

A tuotiin ulkomailla sairaalaan ambulanssilla noin tunti liikenneonnettomuuden jälkeen. Merkintöjen mukaan A oli maannut verilammikossa puoli tuntia. Muistiaukon arvioitiin kestäneen noin tunnin verran ja tajuttomuuden noin puoli tuntia. Sairaalan tullessa A oli tajuissaan ja hänen tajunnantasonsa oli normaali (Glasgow Coma Scale eli GCS-pistemäärä oli 15).

Pään tietokonetomografiatutkimuksessa 24.3.2020 todettiin akuutti lukinkalvonalainen verenvuoto oikealla päälaenlohkolla ja oikealla ohimolohkon alueella. Lisäksi todettiin ohut kovakalvonalainen verenvuoto alueella. Seuraavana päivänä tietokonetomografiakuvauksessa vuodot olivat kooltaan ennallaan. Seuranta jatkui sairaalassa. 27.3.2020 kuvauksessa kovakalvonalainen verenvuoto ei ollut kasvanut ja lukinkalvonalainen verenvuoto oli hennompi. A:n tilanne vaikutti kliinisesti stabiililta. Tilanne ei vaatinut operatiivista hoitoa. Näköhäiriön vuoksi konsultoitiin silmälääkäriä, mutta silmälääkäri ei todennut tutkimuksessaan traumaattista tai muuta ajankohtaista.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen A:n tilannetta seurattiin kontrollein ja hän kävi sairaalassa useita kertoja päänsäryn vuoksi. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa 6.5.2020 ei todettu enää vuodon jälkiä. A:n paluu Suomeen viivästyi usealla kuukaudella. A palasi Suomeen 2.7.2020.

A hakeutui Suomessa neurologin vastaanotolle 18.8.2020. A kertoi saaneensa ulkomailla fysioterapiaa fyysisen suorituskyvyn palauttamiseksi. Liikuntakyky ei ollut edelleenkään palautunut tapaturmaa edeltävälle tasolle. A:n jaksaminen oli suhteellisen vähäistä. Juokseminen oli edelleen hidasta, oikea jalka ei noussut kunnolla ja kaikki liikkeet olivat hidastuneet. A oli havainnut myös kognitiivisia ongelmia, mielialan vaihtelua ja muistin muutoksia.

Pään magneettitutkimuksessa 31.8.2020 todettiin hyvin vähäisiä traumaattisia muutoksia. Otsalohkon uurteen alueella oli kahden millimetrin kokoinen aivokuoren tasoinen signaalimuutos. Muita aivokuoren tasoisia muutoksia ei todettu. Syvemmällä aivokudoksessa todettiin hyvin pieni traumaattisen vuodon jälkitila. Muita traumaattisia muutoksia ei todettu, eikä varsinaista laajempaa DAI-tasoista löydöstä tullut esiin.

Neurologin E-lääkärinlausunnon 30.9.2020 mukaan A oli käynyt neuropsykologisessa tutkimuksessa. Siinä todettiin vaikeusasteeltaan pääosin lievä kognitiivinen oirekuva, joka painottui työmuistin, psykomotoriikan ja muistamisen vaikeuksiin. Sanahaussa ilmeni lievä hitautta ja kognitiivinen prosessointinopeus vaihteli. Esiin tuli kognitiivista väsyvyyttä, joka ilmeni etenkin virhealttiuden selvänä lisääntymisenä tutkimuksen lopussa. Työmuistin kapasiteetti oli osassa tehtäviä hyvätasoinen, mutta siinä tuli esiin selvää vaihtelua. Tarkkaavuuden säätelyn osasta suurin osa tehtävistä sujui hyvätasoisesti, mutta esiin tuli tarkkaavuuden ja ylläpitämisen haasteita. Muistamisen ongelmat painottuivat näönvaraiseen muistamiseen, mutta myös kielellisessä muistissa ilmeni työläyttä sekä häiriö- ja sekoittumisalttiutta. Neuropsykologin mukaan kognitiivinen oirekuva sopia aivovamman aiheuttamaksi. Kognitiivisen väsyvyyden takia oirekuva saattoi tulla korostuneemmin esiin esimerkiksi häiriöisissä tilanteissa.

Neurologian professorin vastaanottokäynnillä 18.8.2021 kyseenalaistettiin aiemmin tehty arvio muistiaukosta. Neurologin käsityksen mukaan kyse oli vähintään useiden viikkojen muistiaukosta. Arkielämässä ilmennyt oireisto oli edelleen varsin huomattava ja A koki vointinsa jopa huonommaksi kuin syksyllä. Neurologi arvioi, että A oli saanut vähintään keskivaikean tai muistiaukon ja jälkioireiston perusteella mitä todennäköisimmin vaikeamman aivovamman. Neuropsykologinen tutkimus ei antanut oikeaa kuvaa oireiston vaikutuksesta toimintakykyyn, koska mukana oli huomattava kognitiivinen kuormittuvuus sekä merkittävä tarkkaavuusjärjestelmän ongelma. A:lle kirjoitettiin resepti vireystilaa ja tarkkaavuutta parantavaan lääkitykseen.

Aivovammapoliklinikan neuropsykologisen tutkimuksen 7.4.2022 mukaan A:lla todettiin nyt keskivaikea neuropsykologinen oirekuva. Selkeimpänä häiriöpiirteenä ilmeni yleisen kuormituksensietokyvyn laskua ja kognitiivisesta ponnistelusta aiheutuvaa väsyvyyttä. Muistisuoriutuminen jäi kokonaisarviona kohtalaisesti odotettua heikommaksi. Työmuisti kuvautui suppeasti arvioituna vähintään lievästi kaventuneena.

A:lle tehtiin yksityisellä kaularangan magneettitutkimus 27.6.2022 niska-hartiaseudun vaivojen vuoksi. Tutkimuksessa ei todettu traumaattisia löydöksiä tai muuta ajankohtaista oireita selittävää.

Neurologian professorin 29.6.2022 vastaanottokäynnin mukaan A:lla oli osana neurologista oirekuvaa oikean alaraajan spastisuutta, joka oli todettavissa kliinisessä tutkimuksessa. Kirjauksia tehdystä kliinisestä tutkimuksesta ei ole. Vastaanottokäynnillä 14.9.2022 kirjattiin, että A:lla oli aika paljon kipuja, jotka liittyivät osittain oikean raajaparin lievään spastisuuteen. A oli saanut fysioterapiasta selvän avun.

Neurologian professorin pysyvää haittaa varten laatimassa 15.9.2022 lääkärinlausunnossa arvioitiin, että kyseessä oli haittaluokkaa 12 vastaava vaikean aivovamman jälkitila. Lausunnon mukaan A:lla oli vaikea fatiikki, jonka takia aktiivista toimintakykyä oli vain pariksi tunniksi päivässä. A:lla oli merkittäviä häiriöitä tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa muistissa ja kielellisissä toiminnoissa sekä persoonallisuuden ja tunne-elämän muutoksia, jotka ilmenivät impulsiivisuutena, tunteiden ailahteluna ja vaikeuksina ymmärtää omaa toimintakykyään ja oireistoaan. Lisäksi A:lla oli oikean alaraajan spastisuutta, toistuvia vaikeita päänsärkyjä ja särkyä niskan ja ylävartalon alueella.

Neurologin etäkontaktin 14.12.2022 mukaan oikean raajaparin jäykkyys vaivasi arjessa ja A joutui käymään kolmesti viikossa hieronnassa. Lääkityksinä oli tällä hetkellä väsymykseen metyylifenidaattihydrokloridi, spastisuuteen baklofeeni, nukahtamisongelmiin melatoniini sekä päänsärkyihin parasetamoli ja ibuprofeeni.

Neuropsykologisen kuntoutuksen 14.7.2022–13.6.2023 loppupalautteen mukaan A:n toimintakyky oli jo arkisen pärjäämisen ja itsestä huolehtimisen osalta merkittävästi alentunut.

Toimintaterapian hoitopalautteen 22.6.2023 mukaan A lepäsi suuren osan vuorokaudesta. Hän pystyi enintään 1–3 tunnin aktiiviseen toimintaan. Keskeisenä ongelmana oli hyvin voimakas väsymys. A tarvitsi apua itsestä huolehtimisessa sekä kodin ja asioiden hoitamisessa. 

Fysioterapiapalautteen 24.4.2023–14.6.2024 mukaan A:lla oli henkilökohtainen avustaja 30 tuntia viikossa. Vammasta oli jäänyt oikean puolen lonkan seudun kireys ja koukistuskipu. Lisäksi oikeasta kädestä tippuivat tavarat ja kättä kylmetti ja puudutteli. A:lla oli avun tarvetta pukeutumisessa, riisuutumisessa, peseytymisessä, ruuanlaitossa, pyykinpesussa ja siivoamisessa. Oikean olkanivelen etu- ja sivunosto olivat 135 astetta (vasemmalla 150 ja 145 astetta). Ojennus oli erinomainen. Oikean käden puristusvoima oli 56 kilogrammaa (vasemmalla 44 kilogrammaa). A käveli itsenäisesti, mutta kävelyvauhti oli pienentynyt.

Aivovammapoliklinikan 5.6.2024 vastaanotolla kirjattujen esitietojen mukaan lonkan spastisuus, toiminnanvajaus ja liikerajoitteet olivat jatkuneet merkittävinä. Oikean raajaparin oireisto oli alkanut traumasta, varsinkin oikean lonkan oireet. Lonkan kuvantamistutkimuksissa oli todettu FAI-anatomian ongelmaa ja lievää nivelrikkoa, mutta ei traumaattisia muutoksia. Vastaanotolle A käveli ilman apuvälineitä hieman ontuen. Puristusvoimat olivat hyvät. Niska-hartia-alueella oli lihaskireyttä. Refleksit tulivat esiin raajaparissa kauttaaltaan. Oikean lonkan liikkeet olivat huomattavasti rajoittuneet ja jonkin verran kivuliaat. Työkokeilun aikana oli tullut paljon väsymystä, migreenikohtausoireita ja neuropsykologisen oireiston ongelmia. Toimintakyky oli vaatimaton ennen kaikkea jatkuvan väsymyksen takia. A:lle haettiin työkyvyttömyyseläkettä. A:sta tehtiin lähete ortopedille oikean lonkan oireista ja löydöksistä.  

Neurologian professorin vastaanottokäynnillä 22.8.2024 katsottiin edelleen, että kyseessä on vaikea aivovamma, eikä oirekuva ollut lisääntynyt viime vuosina. Neurologian professorin arvion mukaan oikean puolen spastisuus oli yleensä vain vaikeisiin aivovammoihin liittyvä piirre ja yksiselitteisesti keskushermostoperäinen.

Psykiatrian erikoistuvan lääkärin 3.6.2025 lausunnon mukaan A:lle oli tullut aivovamman jälkeen ajankohtaisesti määrittämättömäksi luokiteltavia ahdistuneisuusoireita.

Kuntoutuspalautteen 12.6.2026 mukaan A:lla oli toimintakykyä merkittävästi alentava jäännösoireisto, johon liittyi muistiongelmia, alentunut jaksaminen ja keskittyminen, vireystilan ja kohonneen tonuksen ongelmat oikealle raajaparille. A:lla oli toiminnanohjauksen ongelmia ja oikean lonkan voimakasta kipua ja jäykkyyttä. Kaularangan asennon arvioitiin vaikuttavan toimintakykyä alentavasta käsiin, hengitykseen ja kävelyyn. Kävelytasapainon suhteen pään ylös-alas liikuttelu aiheutti huomattavia vaikeuksia. Silmät kiinni käveleminen ei onnistunut.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että merkintöjen mukaan A:n kirjattiin olleen tajuton noin puolen tunnin ajan. Samassa yhteydessä muistiaukon oli kirjattu kestäneen varmuudella ainakin tunnin ajan, mahdollisesti pidempään. Marinkovic toteaa, että kieltämättä muistiaukon arviointi ulkomaisessa sairaalassa ei ole ollut optimaalista, eikä asiasta ole selkeitä kirjauksia. Muistiaukkoa ei voida myöskään arvioida luotettavasti jälkikäteen. Näin ollen neurologian professorin jälkikäteistä arviota sen suhteen ei voida ottaa sellaisenaan huomioon. Luonnollisesti potilas ei voi muistaa yksityiskohtia tietystä ajankohdasta jälkikäteen, mitä taas ei voida tulkita muistiaukoksi.

Tehdyissä TT-tasoisissa kuvantamistutkimuksissa traumaattiset muutokset sijoittuvat ensisijaisesti aivojen ulkopuolelle, eikä aivoparenkyymitasoisia muutoksia ole ollut osoitettavissa. Kuitenkin magneettitutkimuksessa jälkikäteen suoritettuna on ollut todettavissa kaksi erittäin hentoa mahdollista traumaattista muutosta. Kaikki muut aivojen ulkopuolella olevat vuodot ovat kuvauksissa hävinneet. Marinkovic toteaa, että kaikkiaan kuvantamislöydökset eivät ole lainkaan laajat, vaan ennemmin kysymys on pienistä vuodoista. Kokonaisuus huomioiden aivovammaa ei voida Marinkovicin mukaan luokitella vaikeaksi. Pelkästään hypoteettisen tai epäillyn muistiaukon pohjalta ei voida asettaa vaikean aivovamman diagnoosia. Marinkovic katsoo, että aivovamma on luokiteltava alkuvaiheen vaikeusasteeltaan keskivaikeaksi. Traumaattiset löydökset ovat melko pieniä, eikä jälkikäteen tai viiveellä arvioitu muistiaukko ole parametri, joka oikeuttaisi vaikeaan aivovammadiagnoosiin.

Ensimmäinen neuropsykologinen tutkimus osoitti enintään lieviä kognitiivisia löydöksiä. Myöhemmässä vaiheessa taas todettiin keskivaikean tasoisia kognitiivisia löydöksiä. Marinkovicin mukaan syntyy vaikutelma joko oirekuvan korostumisesta aivovammasta riippumattomien seikkojen tai muun vahingon ulkopuolisen tekijän vuoksi. Aivovamma ei ole etenevä aivosairaus, minkä vuoksi Marinkovic katsoo, että myöhemmin todetut neuropsykologiset löydökset eivät kokonaisuudessaan ole syy-yhteydessä alkuperäiseen vahinkotapahtumaan. Ennemmin on todettavissa ensimmäisessä tutkimuksessa lievästi poikkeavaa kognitiivista suoritusta, joka aiheuttaa epätyypillisen paljon käytännön toimintakyvyn rajoitteita muun muassa arjen tasolla.

Kun analysoidaan koko hoitoprosessia ja A:n vointia, syntyy vaikutelma, että A:n vointi on koko ajan laskusuuntainen, kuntoutuksen tarve ja avun tarve nousevat ja oireet lisääntyvät. Tämä ei ole aivovamman jälkitilasta toipumisen suhteen tyypillinen kliininen oirekulku. Tämän vuoksi tätä kliinistä kokonaisuutta kuuluisi pitää monitekijäisenä, eikä oirekuva johdu kokonaisuudessaan liikennevahingosta.

Marinkovic katsoo, ettei aivovamman jälkitilan taso yllä vaikeaan. A:lla on todettavissa väsyvyyttä, johon ei voida vaikuttaa kuntoutuksellisesti. Oire rajoittaa merkittävästi A:n toimintakykyä ja työkykyä. Lisäksi A:lla on huomattavina koettuja kognitiivisia ongelmia, mutta strukturoidussa neuropsykologisessa tutkimuksessa syyskuussa 2020 todettiin lievä kognitiivinen oirekuva. Todetun toimintakyvyn ja kognitiivisen suoriutumisen välillä on siis ristiriita. Tosiasia on, että neuropsykologinen tutkimus ei välttämättä täysin luotettavasti pysty osoittamaan todellisia toimintakyvyn rajoitteita testitulosten perusteella. Useimmiten kuitenkin neuropsykologisen tutkimuksen osoittama kognitiivisten oireiden vaikeustaso ja suunta ovat tyypillisimmin linjassa toimintakyvyn rajoitteiden kanssa. Lisäksi oirekuvan eteneminen ja kuntoutuksen ja avun tarpeen lisääntyminen eivät sovi tyypilliseen aivovammasta toipumiseen.

Marinkovic katsoo, että tässä kokonaisuudessa haittaluokka voi olla enintään 9. Aivovamma on voitu arvioida pysyväksi kahden vuoden kohdalla. Vaikeasta jälkitilasta ei voida puhua. Laaja-alainen kokemuksellinen oirekuva ei ole aina täysin syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan ja tämä ei sellaisenaan oikeuta korvauksiin. Marinkovicin mukaan oirekuva on monitekijäinen ja ei kaikilta osin syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Oirekuvan etenevät piirteet ja oireiden korostuminen ovat aivovammasta riippumattomia.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 24.3.2020 sattuneen tapaturman seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. […]

Haittaluokka-asetus 768/2015

Kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

1. Aivovamman vaikeusasteen arviointi

Aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta voi seurata keskivaikeaa vakavampaa jälkitilaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että muistiaukon arviointi ulkomaalaisessa sairaalassa ei ole ollut aivan optimaalista, sillä muistiaukon loppua ei ole selvästi kirjattu. Esitetyn selvityksen perusteella A:n on kirjattu olleen tajuton noin puolen tunnin ajan ja samassa yhteydessä muistiaukon oli kirjattu kestäneen varmuudella ainakin tunnin ajan. Sairaalaan tullessa A:n tajunnantaso oli normaali (GCS-pistemäärä 15). Vakuutuslautakunta toteaa, että muistiaukkoa ei voida arvioida luotettavasti jälkikäteen, joten Suomessa viiveellä arvioitua muistiaukon pituutta ei voida pitää luotettavana aivovamman vaikeusasteen arvioinnissa.

A:lla todettiin 24.3.2020 pään tietokonetomografiatutkimuksessa lukinkalvonalainen verenvuoto oikealla päälaenlohkolla ja ohimolohkon alueella sekä kovakalvonalainen verenvuoto. Traumaattiset muutokset sijoittuivat ensisijaisesti aivojen ulkopuolelle, eikä aivokudoksen tasoisia muutoksia ollut osoitettavissa. Kuitenkin magneettitutkimuksessa todettiin myöhemmin kaksi erittäin hentoa mahdollista traumaattista muutosta. Aivojen ulkopuolella olleet vuodot hävisivät seurannassa.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle on aiheutunut 24.3.2020 tapaturmassa aivovamma, joka on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea, kun huomioidaan melko vähäiset traumaattiset kuvantamislöydökset sekä alkuvaiheen kirjaukset muistiaukosta.

A:n valituksessa mainitun niskan retkahdusvamman osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:lla ole kuvattu alkuvaiheessa niskan tai kaularangan oireilua tai kudosvaurioita. Ensimmäinen maininta niska-hartiaseudun oireista on kirjattu vasta yli vuosi tapaturman jälkeen, eikä 27.6.2022 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettu traumaattisia löydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut tapaturman yhteydessä ainakaan lievää venähdysvammaa vaikeampaa niskan vammaa. Tällaiset lievät venähdysvammat paranevat tyypillisesti joidenkin viikkojen kuluessa, eivätkä ne jätä pysyvää haittaa.

2. Pysyvä haitta

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on ollut aivovammapoliklinikan hoidossa alkuvuodesta 2021 lähtien, mutta aivovammapoliklinikan käyntikertomuksia ei ole toimitettu kokonaisuudessaan. Vakuutuslautakunnalle on toimitettu ainoastaan lausunto neuropsykologisesta tutkimuksesta 7.4.2022, fysioterapia- ja toimintaterapiapalautteet sekä aivovammapoliklinikan käyntikertomukset 5.6.2024 ja 19.9.2024.

A:lla on kuvattu aivovamman jälkeen väsyvyyttä, joka rajoittaa merkittävästi hänen toimintakykyään. Syyskuussa 2020 tehdyssä ensimmäisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin vaikeusasteeltaan lievä kognitiivinen oirekuva, joka painottui työmuistin, psykomotoriikan ja muistamisen vaikeuksiin. Esiin tuli kognitiivista väsyvyyttä, joka ilmeni etenkin virhealttiuden selvänä lisääntymisenä tutkimuksen lopussa. Aivovammapoliklinikan 7.4.2022 neuropsykologisessa tutkimuksessa neuropsykologinen oirekuva oli keskivaikea. Selkeimpänä häiriöpiirteenä ilmeni yleisen kuormituksensietokyvyn laskua ja kognitiivisesta ponnistelusta aiheutuvaa väsyvyyttä.

A:lla on mainittu esiintyneen myös päänsärkyä, johon on ollut käytössä parasetamoli ja ibuprofeeni tarvittaessa. Jatkuvasta vaikeasta päänsärkyoireistosta ei ole esitetty lääketieteellistä selvitystä.

Lisäksi A:lla on kuvattu oikean raajaparin oireita. Vuonna 2022 lääketieteellisissä selvityksissä on mainittu oikean alaraajan tai raajaparin lievä spastisuus, mutta spastisuudesta ja sen tutkimuksista esitetyt selvitykset ovat hyvin vähäiset. Fysioterapiapalautteessa 24.4.2023–14.6.2024 oireilua kuvataan oikean puolen lonkan seudun kireytenä ja koukistuskipuna. Oikean lonkan liikkeet on todettu rajoittuneiksi. Oikean olkanivelen liikelaajuudet ovat olleet lähes vasenta vastaavat ja puristusvoima hyvä. A:sta on tehty vuonna 2024 uudelleen lähete ortopedian poliklinikalle oikean lonkan oireiston vuoksi, mutta asiasta ei ole toimitettu selvitystä. A kävelee itsenäisesti ilman apuvälineitä. Vakuutuslautakunta katsoo, että toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella jää epäselväksi, ovatko oikean raajaparin oireet syy-yhteydessä tapaturmaan, sillä toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella oikean raajaparin oireita ei ole kuvattu tai tutkittu tapaturman jälkeen vuosina 2020–2021, lukuun ottamatta 18.8.2020 kirjattua mainintaa, että juokseminen oli edelleen hidasta, eikä A:n oikea jalka noussut kunnolla. Toisaalta koetussa raajojen oireistossa on tapahtunut lisääntymistä vuosien kuluessa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n kokonaisoirekuvassa on kuvattu etenemistä, mikä on aivovammoille epätyypillistä. A:n vointi on heikentynyt syyskuun 2020 jälkeen ja hänen avun ja kuntoutuksen tarpeensa on lisääntynyt. Toisaalta toimintakyvyn ja todetun kognitiivisen suoriutumisen välillä on ollut ristiriitaa. Syyskuussa 2020 todettu lievä kognitiivinen oirekuva on aiheuttanut epätyypillisen paljon käytännön toimintakyvyn rajoitteita muun muassa arjen tasolla. Vakuutuslautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, etteivät A:n laaja kokemuksellinen oirekuva ja syyskuun 2020 jälkeen todetut neuropsykologiset löydökset selity yksinään tapaturmavamman jälkitilalla. Oirekuvan etenevät piirteet ja oireiden korostuminen johtuu todennäköisesti vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aivovamman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 9. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tulevat riittävästi huomioiduksi myös oikean raajaparin oireet, jos ne olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle haittaluokkaa 9 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
 

Puheenjohtaja Luukkonen                                   
Sihteeri Ylönen                              

Jäsenet:

Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov