Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1983) kaatui 22.4.2024 polkupyörällään vasemman olkapäänsä päälle toisen pyöräilijän törmätessä häneen takaapäin. Magneettitutkimuksessa 10.5.2024 todettiin vasemman olkaluun suuremman olkakyhmyn (tuberculum majus) murtuma sekä lievää nivelrikkoa olkalisäke-solisluunivelessä. Olkapää jäi kipuilevaksi ja liikerajoitteiseksi. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 11.6.2025 antamassaan korvauspäätöksessä vakuutuksesta korvattavaksi vammaksi murtuman ja korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 9.6.2025 saakka. Vakuutusyhtiön mukaan tämän jälkeinen hoidontarve johtui tapaturmasta riippumattomista kulumamuutoksista, minkä vuoksi hoitokulut eivät enää olleet vakuutuksesta korvattavia.

Vakuutusyhtiö antoi 11.6.2025 myös pysyvää haittaa koskevan korvauspäätöksen, jossa se katsoi, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta yltänyt haittaluokkaan 1, ja jäi siten alle alimman korvattavan haitta-asteen. Vakuutusyhtiön mukaan alimman korvattavan haitta-asteen täyttyminen edellyttäisi esimerkiksi voiman tai näppäryyden alenemista sekä liikkuvuuden rajoittumista. Asiassa toimitettujen lääkärinlausuntojen mukaan asiakkaan vasemman olkapään liikelaajuudet olivat täydet. Asiakas haki muutosta tutkimus- ja hoitokuluja koskevaan korvauspäätökseen, mutta päätös pysyi kielteisenä.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakumenettelystä 24.6.2025 päivätyllä muutoksenhaulla. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 18.8.2025 antamallaan ratkaisulla, että asiakkaan pitkittyneen oireilun taustalla olivat solisluu/olkalisäkkeen välisen nivelen kulumamuutokset. Lääketieteellisten selvitysten mukaan olkapään liikkuvuus ei ollut rajoittunut, vaikkakin liikkeet olivat osin kivuliaat. Vakuutusyhtiö totesi, että pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida asiakkaan vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta. Myös vamman pitkittyneen paranemisen ja oireiden pahenemisen katsottiin johtuvan tapaturmasta riippumattomista syistä. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmavamman osuus oireilusta oli tullut riittävästi korvatuksi 9.6.2025 mennessä, eikä tapaturmasta ollut aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii asiamiehensä välityksellä vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä siten, että korvaus pysyvästä haitasta myönnetään. Hän katsoo, että vasemman olkapään oireilulla ja sen pitkittymisellä on syy-yhteys tapaturmaan. Jos lapalihasjänteen vaurio olisi sairausperäinen, näkyisi samasta sairaudesta merkkejä myös muissa kiertäjäkalvosimen jänteissä. Asiakas viittaa magneettitutkimuksessa todettuun olkanivelen limapussin lievään tulehdukseen ja toteaa, että limapussintulehdus voi johtua tapaturmasta, sillä olkavarteen ja niveleen kohdistui niin kova isku, että olkavarsi murtui. Hänen mukaansa olkapäät eivät oireilleet ennen tapaturmaa, eikä niistä ole aiemmin löytynyt mitään poikkeavaa.

Asiakas kertoo kykenevänsä täysiin liikeratoihin, mutta kivun rajoittavan käden tosiasiallista käyttöä. Hän viittaa saamaansa korvauspäätöksen kohtaan, jossa vakuutusyhtiö toteaa, ettei olkapäässä ole karkean voiman alenemaa. Asiakkaan mukaan vasemman käden voimataso ei kuitenkaan ole läheskään yhtä hyvä kuin ennen tapaturmaa, eikä vastaa oikean käden voimatasoa.

Lääkärinlausunnossa 17.6.2025 todetaan murtuman parantuneen, mutta olkapäässä on edelleen jännekipua. Asiakas katsoo jännekivun olevan seurausta tapaturmasta ja kertoo toimintakykynsä olevan merkittävästi heikentynyt erityisesti hartiatason yläpuolella työskenneltäessä. Asiakkaan mukaan olkapäähän on jäänyt lievä toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokkaa 1–3.

Asiakkaan 17.6.2026 päivätyssä lisäkirjelmässä hän kertoo myös oikean käden oireilevan. Käsi on ollut kovassa rasituksessa tapaturmasta asti, kun hän on joutunut korvaamaan vasemman kätensä toimintaa oikealla kädellä. Oikeassa kädessä ei ole todettu kiertäjäkalvosimen repeämiä tai kulumia, ainoastaan lievää kulumaa olkalisäke-solisluunivelessä. Koska asiakas on oikeakätinen, olisi luultavaa, että kulumaa olisi oikeassa kädessä enemmän kuin vasemmassa kädessä. Asiakkaan näkemyksen mukaan löydökset tukevat sitä, että vasemman käden vammat ja kivut ovat tapaturman aiheuttamia.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 9.10.2025 toimittamallaan vastineella ja viittaa perusteluiden osalta asiassa aiemmin antamaansa korvauspäätökseen sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi muutettava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti. LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen pätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä 23.4.2024 olkapää kuvattiin neljässä eri projektiossa. Kuvissa ei todettu luiseen traumaan viittaavia muutoksia. Ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella todettiin pieni, pyöreäreunainen jännekalkki. 28.4.2024 olkapää oli edelleen kipeä ja liikkeiltään rajoittunut. Kättä ei voinut käyttää, mutta levossa ei kuvattu kipua. Vasemmassa kyynärpäässä oli verenpurkauma kaatumiseen liittyen.

10.5.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin olkaluun yläosan murtuma. Lisäksi nivelkuopan yläreunassa todettiin pieni ruhjevammaan sopiva turvotus. Ylemmässä lapalihasjänteessä epäiltiin vähäistä, jänteen säikeiden suuntaista osittaista repeämää. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää nivelrikkoa.

Hoitokäynnillä 8.7.2024 olkavarren etukautta tapahtuva nosto onnistui 140 asteeseen. Lääkärikäynnillä 13.9.2024 arvioitiin, että asiakas voi palata fyysisesti kuormittavaan työhönsä, kun rasituskipu ei enää ole häiritsevää. Sairauslomaa jatkettiin A-todistuksilla ainakin 31.10.2024 saakka.

28.4.2025 tehdyssä haitta-arviossa olkapään liikelaajuudet olivat täydet. Vasemman olkapään lihakset olivat massaltaan oikeaa suuremmat. Ylemmän lapalihasjänteen provokaatiot olivat kivuliaat.

Vasemman olkapään magneettitutkimuksessa 6.6.2025 ei todettu kiertäjäkalvosimen repeämään viittaavaa. Ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin lievää tendinopatiaa. Olkaluun yläosan murtuma vaikutti luutuneelta.

Kivioja toteaa asiassa toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin viitaten, ettei asiakas halunnut käyttää särkylääkkeitä, vaikka olkapäässä oli särkyä. Syyksi kerrottiin asiakas aikaisemmin vaivannut, leikkaushoitoa vaatinut ruokatorven tulehdus. 27.5.2024 päivätyllä lääkärinlausunnolla todettiin, ettei kipujen suhteen ollut ollut suurta ongelmaa, vaan asiakas oli kivun kanssa pärjäillyt. Kivioja toteaa, että ensimmäisessä magneettitutkimuksessa 10.5.2024 epäiltiin vähäistä osittaista repeämää ylemmän lapalihasjänteen jänteessä. Kontrollikuvauksessa 6.6.2025 kiertäjäkalvosin oli ehjä. Ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin hieman tendinopatiaa, jonka Kivioja katsoo olevan rappeumaperäinen lyödös. Ison sarvennoisen murtuma oli luutunut.

Kivioja toteaa, ettei pysyvää haittaa arvioida yksittäisen magneettitutkimuksen löydöksen, vaan konkreettisen toiminnallisen haitan perusteella. Olkapään osalta ensimmäinen korvattava taso on, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Kivioja katsoo, että koska asiakkaan käsi on noussut ylös asti, ei pysyvää korvattavaa haittaa ole jäänyt. Erityistä perustetta käyttää yleistä toiminnanvajausta ei ole, sillä asiakkaan tapauksessa edes alimman luokan (lievä toiminnanvajaus, haittaluokka 0-3) kriteerit eivät Kiviojan mukaan täyty.

Kivioja toteaa, että asiakkaan tapauksessa todennäköinen murtuman luutumisaika on ollut 6-8 viikkoa, eikä muuta vammaperäistä muutosta todettu. Kivioja katsoo paranemisen pitkittyneen osin tuntemattomasta syystä. Kivioja katsoo, että asiakkaan tutkimus ja hoito on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 2-3 kuukauden ajan tapaturmasta. Lisäksi Kivioja katsoo, ettei asiakkaalle ole jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa perustuen haittaluokka-asetukseen 768/2015.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021) ehtokohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […]

Ehtokohdan 13 (Tapaturmainen pysyvä haitta) alakohdan 13.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Alakohdan 13.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahenemisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on vahvistettu pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja päivänä, jolloin pysyvä haitta vahvistetaan. Tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksessa korvauksensaajana on vakuutettu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 22.4.2024 sattuneen tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteyden arviointi

FINEn viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa asiakkaalle sattuneen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman 22.4.2024, kun hän kaatui pyörällään vasemman olkapäänsä päälle. Tapaturman seurauksena asiakkaalle aiheutui olkaluun yläosan murtuma. Magneettitutkimuksessa 10.5.2024 todettiin murtuman lisäksi nivelkuopan yläreunan pieni ruhjevammaan sopiva turvotus. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää nivelrikkoa. Kontrollimagneettitutkimuksessa 6.6.2025 kiertäjäkalvosin oli ehjä ja ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin lievää tendinopatinaa. Murtuma oli luutunut.

FINE toteaa, ettei 6.6.2025 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu jo luutuneen murtuman lisäksi muita tapaturmaisia löydöksiä, kuten kiertäjäkalvosimen repeämää tai muita rakenteellisia vaurioita, joiden voitaisiin katsoa selittävän oireilun pitkittymistä. Asiakkaan ylemmässä lapalihasjänteessä todettu lievä tendinopatia on FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen löydös.

Asiakkaalle 28.4.2025 tehdyn haitta-arvion mukaan vasemman olkapään liikelaajuudet olivat täydet ja vasemman olkapään lihasmassan todettiin olevan jopa oikeaa suurempi. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan paraneminen on pitkittynyt osin tuntemattomasta syystä. FINEn käytettävissä olevien selvitysten perusteella asiakkaalla ei ole murtuman lisäksi todettu sellaista rakenteellista vammaa, joka selittäisi oireiden pitkittymisen.

Edellä mainitut seikat huomioon ottaen FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että olkapään pitkittynyt oireilu olisi seurausta 22.4.2024 sattuneesta tapaturmasta ja sen yhteydessä aiheutuneesta olkaluun yläosan murtumasta.

Pysyvän haitan arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. Tässä tapauksessa sovellettava haittaluokitus on valtioneuvoston asetus 768/2015.

Lisäksi tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE toteaa, ettei asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaalle ole jäänyt tapaturman seurauksena vähintään haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa. Vasemman olkapään liikelaajuudet ovat olleet täydet, eikä selvityksestä ilmene toiminnanvajautta tai merkittävää kipuoiretta, jonka perusteella tapaturman seurauksena voitaisiin arvioida jääneen vähintään haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta. Käden liikkeet ovat olleet osin kivuliaat. Lääkärinlausunnolla 27.5.2024 kuitenkin todettiin, ettei kipujen suhteen ollut ollut suurta ongelmaa, vaan asiakas oli pärjäillyt kivun kanssa.

FINE katsoo, ettei asiakkaan olkapään pitkittynyt oireilu ole syy-yhteydessä 22.4.2024 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole osoitettu jääneen tapaturman seurauksena vähintään haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa. Näin ollen vakuutusyhtiön antama kielteinen korvauspäätös pysyvän haitan osalta on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINE suosita siihen muutosta.

Asiakkaan oikeaa kättä koskevan lisäkirjelmän osalta FINE toteaa, ettei sen käytössä ole selvitystä, josta ilmenisi, että vakuutusyhtiö olisi antanut oikeaa kättä koskevasta vaatimuksesta korvauspäätöksen. Oikeaa kättä koskeva korvausvaatimus tulee siten ensin saattaa vakuutusyhtiön käsiteltäväksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala                                         
Esittelijä Talvitie