Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1943) oli 2.10.2023 jäänyt raitiovaunun sulkeutuvien ovien väliin seurauksin, että A loukkasi olkapäänsä. Korvausta A:n henkilövahingosta haettiin liikenteenharjoittajan toiminnan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Korvauspäätöksen mukaan A:lle sattunut korvattava vamma oli olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka edellytti leikkaushoitoa ja kantositeen käyttöä. Päätöksessään yhtiö toteaa, että olkapään hoitokulut korvataan sen suuruisena, mitä hoito olisi maksanut julkisen terveydenhoidon piirissä.

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatinut olkapään leikkaushoitoa korvattavaksi yksityisen lääkäriaseman laskun mukaisesti. Asia käsiteltiin uudelleen korvauspalvelussa ja sittemmin myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joissa kummassakaan korvausratkaisu ei muuttunut. Yhtiö katsoi edelleen, että tarpeellinen sairaanhoito olisi ollut saatavilla julkisen terveydenhuollon piirissä eikä tapauksessa ole perustetta korvata kalliimpaa yksityisen lääkärin hoitoa. Yhtiön mukaan toimitetusta selvityksestä ei ilmene, että julkinen puoli olisi kieltäytynyt tutkimasta tai antamasta asianmukaista hoitoa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä A toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.  A viittaa myös vakuutusyhtiölle toimittamaansa muutoksenhakukirjelmää toistaa siinä lausumansa perusteet. A toteaa, että yrityksistä huolimatta julkinen terveydenhuolto ei pyrkinyt tarjoamaan A:n tarvitsemaa leikkaushoitoa, joten A:lle ei ollut muuta vaihtoehtoa kuin käyttää yksityisen sektorin palveluita koko hoitojakson 3.10.2023 – 29.5.2024 ajan. A toteaa myös, että A:n oman terveysaseman käytännön mukaan yli 60-vuotiaita ei lähetetä kiertäjäkalvosimen leikkaushoitoon, vaan hoito tehdään konservatiivisesti lääkehoidon ja fysioterapian avulla. A vaatii näin ollen hänelle aiheutuneista todellisia kuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen laatimassaan lisäkirjelmässä A käy seikkaperäisesti kohta kohdalta läpi yhtiön vastineessa esitetyt väitteet sekä aiemmissa korvauspäätöksissä esitetyt väitteet ja lausumat. A toteaa ensinnäkin, että yhtiön päätöksissä on epäselvästi ja epäjohdonmukaisesti esitetty informaatiota siitä, milloin vahingonkärsinyt voi kääntyä yksityisen terveydenhuollon puoleen. A toteaa, että joka tapauksessa tilanne on se, että hänen yrityksistään huolimatta kunnallinen terveysasema ei pystynyt tarjoamaan A:n tarvitsemaa hoitoa. A oli vahinkopäivän iltana ollut puhelimitse yhteydessä terveysasemalle, jolloin ilmene, ettei tarjolla ollut lääkärinaikoja lähiaikoina. Näin ollen nopein keino saada apua oli kääntyä yksityisen terveysaseman vastaanotolle, josta A sai vastaanottoajan ortopedille jo seuraavana aamuna. Tämän vuoksi A:n hoidosta ei ole merkintöjä julkisen terveydenhuollon puolelta. A:n hoitava ortopedi oli myös arvioinut, ettei A:n hoito olisi ollut mahdollista julkisella puolella.

A huomauttaa myös, että yhtiö korvasi täysimääräisenä A:n ensimmäisen käynnin yksityisellä terveysasemalla sekä fysioterapian. Näin ollen tämäkin on ollut omiaan johtamaan A:ta harhaan, koska samoin kuin fysioterapian suhteen, on yleisesti tiedossa myös, ettei myöskään olkapään leikkaus onnistu riittävän nopeasti julkisella puolella.

A kritisoi myös yhtiön esittämää siitä, ettei A ole pyrkinyt rajoittamaan vahingon kuluja, kun hän on hakeutunut yksityiselle puolelle hoitoon. A:n näkemyksen mukaan tilanne on itseasiassa päinvastoin, koska hakeutumalla ajoissa hoitoon A on varmistanut, ettei vahingosta ole jäänyt pysyvää haittaa. Myös fysioterapiaa tarvittiin lopulta vähemmän kuin ilman leikkausta olisi ollut tilanne.

Edellä todetuin perustein A vaatii edelleen hoidon kustannuksia korvattavaksi täysimääräisenä sekä viivästyskorkoa 1.200 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Vakuutusyhtiö kiistää edelleen A:n esittämät vaatimukset ja toteaa, että vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan vahingonaiheuttaja on korvausvastuussa vain tarpeellisena pidettävistä sairaanhoidon kustannuksista. Säännöstä koskevissa esitöissä tämän todetaan tarkoittavan sitä, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittavan korvattavan vahingon määrää, eli tämä ei voi vahingonaiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitokulua tahansa. Näin ollen korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti ainoastaan julkisen terveydenhuollon palveluista perityt kustannukset.

Vastineen mukaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voivat tulla korvattavaksi silloin, kun yksityisen terveydenhuollon palvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen kannalta perusteltua. Tämä tulee kyseeseen esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei olisi lainkaan saatavissa vahinkoa kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoa kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisen perustein.

Yhtiö toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu korvausta vaativalle ja että nyt käsillä olevassa tapauksessa vahinkoa kärsineen esittämistä selvityksistä ei ilmene, etteikö hänen olisi ollut mahdollista saada asianmukaista hoitoa julkisen terveydenhuollon puolelta. Yhtiö huomauttaa, ettei A:n osalta löydy yhtään julkisen terveydenhuollon merkintää tähän vammaan liittyen. A on hakeutunut heti aluksi yksityiselle sektorille hoitoon ja jatkanut hoitoa yksityisellä lääkäriasemalla senkin jälkeen, kun hän on saanut vakuutusyhtiön päätöksestä tiedon kulujen korvaamisesta julkisen terveydenhuollon asiakasmaksujen perusteella.

Yhtiö on kuitenkin korvannut A:n fysioterapian vaatimusten mukaisesti, koska yleisesti on tiedossa, ettei julkinen terveydenhuolto pysty tarjoamaan tarpeellista fysioterapiaa.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettu raideliikenteenharjoittaja ei antanut asiassa kommenttia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko asiakkaan leikkaushoidosta aiheutuneet yksityisen sektorin hoitokulut korvattava liikenteenharjoittajan vastuuvakuutuksesta kokonaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Raideliikennevastuulain 3 §:n raideliikenteen harjoittaja on velvollinen korvaamaan vahingon, joka on aiheutunut raidekulkuneuvon käyttämisestä raideliikenteeseen.

Raideliikennevastuulain 12 §:n mukaan korvaus raideliikennevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2 a–2 d, 3, 4, 4 a, 4 b, 5, 7 ja 8 §:n sekä 7 luvun 3 §:n säännöksiä.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vakuutusehtojen kohdan 10.5 mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta korvata vahingonkärsineen sairaanhoitokustannuksia siltä osin kuin ne ylittävät julkisen terveydenhuollon yleisen maksuluokan mukaisen taksan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on loukannut olkapäänsä, kun hän on jäänyt raitiovaunun sulkeutuvien ovien väliin. A hakeutui hoitoon yksityiselle lääkäriasemalle, jossa todettiin A:n olkapään leikkaustarve. Olkapää leikattiin 13.12.2023. Käsillä olevassa tapauksessa ei ole riitaa siitä, etteikö leikkaus olisi ollut tarpeellinen tapaturman johdosta, vaan ainoastaan siitä, että onko leikkaus ollut tarpeen suorittaa yksityisessä sairaalassa, koska julkisella sektorilla A ei olisi päässyt hoitoon taikka olkapään leikkaukseen A:n ikäisenä.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A ei edes ole missään vaiheessa hakeutunut julkisen sektorin hoidon piiriin. A on viitannut asiakaspuheluun terveysasemalle, mutta tästä ei ole ollut merkintää terveysaseman tiedoissa. Esitetyn selvityksen mukaan missään vaiheessa ei ole julkisen sektorin puolesta myöskään kieltäydytty tarjoamasta A:lle leikkaushoitoa taikka edes annettu arviota siitä, että mikä leikkaushoidon mahdollinen jonotusaika olisi ollut. Lautakunta toteaa, että on sinänsä riidatonta, että yksityisellä sektorilla pääsee leikkaukseen nopeammin ja että A:n vamma olisi vaatinut leikkaushoitoa. Vastuuvakuutuksesta korvataan kuitenkin edellä selostetulla tavalla hoitokulut julkisen sektorin asiakasmaksujen mukaan. Lautakunta toteaa, että tämä on myös A:lle todettu jo ensimmäisessä korvauspäätöksessä. Näin ollen A:n on täytynyt ymmärtää, että hoitokulujen korvaaminen yksityisellä sektorilla on mahdollista vain poikkeustapauksessa.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, ettei asiakas olisi saanut tarpeellista hoitoa julkisen sairaanhoitosektorin kautta. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokulut julkisen sairaanhoidon kustannustason mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg