Tapahtumatiedot
17.10.2022 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 2006) liukastui ja kaatui koripalloharjoituksissa puolustustilanteessa. Kaatuessaan hänen oikea nilkkansa vääntyi ja nilkkaan kohdistui isku vastustajasta. Ensikäynnin käyntikertomuksen 17.10.2022 mukaan A oli loukannut oikeaa alaraajaansa koripalloa pelatessaan, ja ilmeisesti myös pohkeen seutuun oli kohdistunut isku. Magneettikuvauksessa 23.10.2022 todettiin muun muassa akillesjänteen repeämä. A:n yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin maksusitoumusta akillesjänteen leikkaustoimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 26.10.2022 todeten, ettei magneettitutkimuksessa tai muissakaan lausunnoissa ollut todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan tutkimuksissa havaittiin aiemman kampurajalkaisuuden vuoksi tehdyn akillesjänneleikkauksen jälkitila, akillesjänteen ja säärilihasjänteiden rappeumaa, alkavaan nivelrikkoon liittyviä rustomuutoksia ylemmässä nilkkanivelessä, telaluun ympärillä hyytelörakkuloita sekä nilkan ulko- ja sisäsivun nivelsiteissä kampurajalan korjauksen jälkitilaan sopivia muutoksia. Kyseessä olivat tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset löydökset, joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa oli aiheutunut oikean nilkan venähdys, joka paranee muutamassa viikossa itsestään pysyvää haittaa jättämättä.
A:n huoltaja haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta päätös ei muuttunut. Vakuutusyhtiö totesi 11.11.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että 27.10.2022 päivätyn toimenpidekertomuksen mukaan toimenpiteessä irrotettiin kiinnikkeitä, joita ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan muodostu viikoissa. Toimenpiteessä jänteen päät saatiin vähitellen tuotua vastakkain, ja jänne jäi ompelun jälkeen kireäksi eikä nilkka venynyt neutraaliasentoon. Näiden löydösten katsottiin viittaavan aiemman leikkauksen jäljiltä jääneeseen arpiseen heikkouskohtaan ja ylikireyteen. Vakuutusyhtiö katsoi, että toimenpiteessä oli hoidettu tapaturmasta riippumatonta sairautta. Tapaturmassa oli aiheutunut nilkan venähdysvamma, joka oli tullut riittävästi korvatuksi 11.11.2022 mennessä.
A huoltaja haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii leikkaushoidon ja fysioterapian korvaamista.
A:lla todettiin jälkitarkastuksessa 9.12.2022 akillesjänteen totaalirepeämä, mutta ei mitään ylimääräisiä kiinnikkeitä tai muita sinne kuulumattomia muutoksia. A:lle on tehty kampurajalan leikkaus noin 15 vuotta aiemmin. Tänä aikana A:n kasvu on ollut normaalia, ja jalka sekä akillesjänne ovat toimineet täysin normaalisti. Kyseessä on tapaturma, eikä tapaturmasta riippumattomaton sairausperäinen muutos. Akillesjänteessä ei voi olla heikkoa arpikohtaa enää 15 vuoden kuluttua. Akillesjänne on kasvanut A:n kasvun mukana 15 vuoden ajan, ja jalkaa on käytetty normaalisti. A on pyöräillyt, uinut, pelannut pallopelejä runsaasti sekä harrastanut taekwondoa, kiipeilyä ja muita liikuntamuotoja ilman minkäänlaisia oireita.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että 24.10.2022 päivätyn E-lausunnon mukaan A loukkasi oikean alaraajansa koripalloa pelatessaan. Ilmeisesti pohkeen seutuun oli tullut isku. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 17.10.2022 nilkka ja säären alaosa olivat turvonneet. Säären ja nilkan röntgentutkimuksissa ei todettu murtumia. Vammaa pidettiin nilkan nyrjähdyksenä, eikä akillesjänteestä mainittu mitään.
21.10.2022 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli saanut vamman koripallossa 17.10.2022. Röntgenkuvat oli arvioitu uudelleen, mutta nilkka oli edelleen voimakkaan kivulias. Lisäksi todettiin, että A oli ilmeisesti tehty lapsena kampurajalan vuoksi leikkaus, sillä akillesjänteen alueella oli kaksi lyhyttä arpea ja jänne vaikutti veltolta.
Magneettitutkimuksen 23.10.2022 lausunnon yhteenvedon mukaan tutkimuksessa oli todettu akillesjänteen repeämä sekä nilkan nivelsiteiden (FTA, FCL) ja deltaligamentin syvien säikeiden osavaurioiden jälkitila.
Leikkauksessa 27.10.2022 todettiin selvä akillesjänteen katkeaminen niin, että päät olivat vetäytyneet reilusti ja jänteen päät piti irrottaa kiinnikkeistä. Ompelun jälkeen nilkka ei venynyt neutraaliasentoon.
Kiviojan mukaan magneettitutkimuksessa todettiin huomattava määrä normaalista poikkeavia rappeumaperäisiä muutoksia. Nilkka ei ollut rakenteeltaan läheskään normaalia tervettä nilkkaa vastaava, vaan siinä oli rustovaurioita, reunakerrostumia, nivelsidevaurioiden jälkitiloja ja jännerappeumia.
Kivioja toteaa, että nykyisin valtaosa akillesjänteen repeämistä hoidetaan ilman leikkausta alkuvaiheen kipsi- tai ortoosihoidolla. Tässä tapauksessa on kuitenkin päädytty leikkaushoitoon. Kiviojan mukaan jää epäselväksi, oliko vahinkopäivä 14.10.2022 vai 17.10.2022 ja aiheutuiko akillesjänteen repeämä todella vastustajan iskusta. Aika usein akillesjänteen katketessa henkilö kokee, että joku olisi potkaissut, koska ihminen hakee luonnostaan selitystä tapahtumalle. Suurimmassa osassa tapauksia akillesjänne katkeaa itsestään voimanponnistuksessa. Suomessa vakiintuneen vakuutuskäytännön mukaan voimainponnistuksen yhteydessä syntynyt akillesjänteen repeämä tulkitaan jänteen rappeumasta johtuvaksi.
Leikkauskertomus antaa lisätietoa asian arvioimiseksi. Toimenpideindikaatiossa mainitaan, että kampurajalan vuoksi A:lle on tehty vauvana ilmeisesti tenotomia. Toimenpiteessä 27.10.2022 akillesjännettä on pitänyt vähitellen vapauttaa kiinnikkeistä. Nämä kiinnikkeet eivät ole voineet syntyä reilussa viikossa, vaan kyseessä ovat vanhat muutokset. Nilkkaa ei saatu leikkauksessa edes suoraan kulmaan, mikä viittaa vanhaan liikerajoitukseen. Magneettitutkimuksen ja leikkauksen löydökset eivät sovi aikaisemmin terveeseen nilkkaan, johon on kohdistunut vain ja ainoastaan akillesjänteen repeämä.
Kivioja katsoo, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin oikean nilkan venähdysvamma, johon liittyi akillesjänteen repeämä. Terve akillesjänne ei repeä nilkan nyrjähdyksen seurauksena, vaikka voimakas terävä isku voi aiheuttaa repeämän. Kiviojan mukaan on ilmeistä, että aikoinaan kampurajalan vuoksi tehty toimenpide, jonka seurauksena nilkan magneettitutkimuksessa näkyi toistakymmentä rappeumaperäistä muutosta. Kiviojan mukaan hoitokuluja on perusteltua korvata tapaturmaisin syin magneettitutkimuksen tulosten kuulemiseen 24.10.2022 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan
[…]
Vakuutuksesta ei korvata
[…]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
[…]
Ehtojen kohdan 2 (Korvaukset) alakohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä leikkaus- ja fysioterapiakulujen korvattavuudesta 11.11.2022 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuu voimakas vammamekanismi. On osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.
Nyt käsiteltävässä tapauksessa A on osallistunut koripalloharjoituksiin ilmeisesti 14.10.2022. Vahinkoilmoituksen 17.10.2022 mukaan A liukastui koripalloharjoituksissa puolustustilanteessa ja kaatui. Kaatuessa nilkka vääntyi ja lisäksi nilkkaan kohdistui isku vastustajasta. Ensikäynnin 17.10.2022 käyntikertomuksen mukaan A loukkasi oikean alaraajansa koripalloa pelatessaan. Ilmeisesti pohkeen seutuun oli kohdistunut myös isku. Akillesjänteestä ei tehty mitään mainintoja. Magneettitutkimuksessa 23.10.2022 todettiin akillesjänteen repeämä, joka korjattiin 27.10.2022 leikkauksessa.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapauksessa jää epäselväksi, onko akillesjänteeseen kohdistunut suoraa iskua. Ensikäynnillä 17.10.2022 iskun kuvattiin kohdistuneen pohkeeseen, eikä akillesjänteestä tehty merkintöjä.
Toimitetun selvityksen perusteella A:n oikea nilkka ei ole ollut rakenteeltaan läheskään normaalia tervettä nilkkaa vastaava. A:lle on tehty vauvana kampurajalkaleikkaus, ja 23.10.2022 magneettitutkimuksessa todettiin huomattava määrä nilkan rappeumaperäisiä muutoksia, kuten rustovaurioita, reunakerrostumia, nivelsidevaurioiden jälkitiloja sekä jännerappeumia. Leikkauskertomuksen mukaan akillesjännettä piti vapauttaa vähitellen kiinnikkeistä. Nämä kiinnikkeet eivät ole voineet syntyä reilussa viikossa, vaan kyseessä ovat tapaturmaa edeltäen kehittyneet sairausperäiset muutokset. Jänteen ompelun jälkeen nilkkaa ei myöskään saatu suoraan kulmaan, mikä viittaa vanhaan liikerajoitukseen.
FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että edellä kuvatut rappeumaperäiset muutokset ovat vaikuttaneet olennaisesti akillesjänteen repeytymiseen ja leikkaushoidon tarpeeseen vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla. FINE katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena oikean nilkan venähdys, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 11.11.2022 mennessä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
EsittelijäTaivalantti