Tapahtumatiedot

A (s. 1933) kaatui palvelutalossa 1.12.2024 loukaten vasemman alaraajansa. A:lla epäiltiin sääriluun yläosan murtumaa, jonka hoidoksi määrättiin neljän viikon saranaortoosihoito. Lisäksi A:lla todettiin koronavirusinfektio ja keuhkokuume. A:lle asetettiin raajan varauskielto 30.12.2024 saakka, sillä A:n ei arvioitu pystyvän noudattamaan hipaisurajoitusta. A oli osastohoidossa 2.12.–21.12.2024, minkä jälkeen hänet siirrettiin kuntoutusyksikköön 22.12.–31.12.2024. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoito- ja matkakulut 1.12.2024. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta osastohoidon kuluja ajalta 2.12.–21.12.2024, sillä vakuutusyhtiön mukaan osastohoidon tarve ei johtunut epäillystä murtumavammasta, vaan tapaturmasta riippumattomista sairauksista, kuten keuhkokuumeesta, koronainfektiosta, sydämen vajaatoiminnasta, astmasta sekä jalassa todetusta painehaavasta, joiden hoitoa ei korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi rajoitusehdon mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvattu kustannuksia, jotka aiheutuivat oleskelusta kuntoutuslaitoksessa, joten kuntoutusyksikön kuluja ei voitu korvata.

A:n omainen haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä katsoen, että hoidon tarve johtui ensisijaisesti polven murtumasta ja varauskiellosta. Lisäksi polviortoosin ja jalan stabiloinnin vuoksi syntyi painehaava.

Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 28.5.2025 ratkaisussa todettiin, ettei A:lla ollut todettu mitään tapaturmavamman hoitoon liittyneitä komplikaatioita. Sattunut tapaturma ja tapaturmasta korvattava vamma olisi yksinään aiheuttanut tarpeellista ja välttämätöntä sairaalahoidon tarvetta vain muutaman vuorokauden ajalta. A:lle oli suositeltu hipaisuvarausta, mutta sitten epäilty, että hän ei kykenisi hipaisuvaraukseen. Pelkästään varauskiellossa oleminen ei ollut peruste korvattavalle osastohoidolle. A:lla oli todettu muun muassa koronavirusinfektio, tulehdusarvojen nousua, keuhkokuume sekä yöllistä sekavuutta, jotka olivat osaltaan vaikuttamassa hoidon tarpeeseen. Kantapään painehaava oli johtunut alaraajojen verenkiertohäiriöstä eikä sillä ollut syy-yhteyttä tapaturmaan tai polven murtumaan. Ratkaisun mukaan osastohoito ei ollut tarpeellista ja välttämätöntä murtuman akuuttina hoitona. Kuntoutusosastolla toteutettu hoito ja kuntoutus ei ollut vakuutusehtojen mukaan korvattavaa, vaikka kuntoutus olisi ollut osa vammojen hoitoa tai ehto kotiuttamiselle.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii osastohoidon, kuntoutusyksikön sekä painehaavan hoidon kulujen korvaamista. Polven murtuma on ollut ensisijainen diagnoosi ja syy hoidolle. Kotisairaala olisi voinut hoitaa muut ongelmat palvelutalossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.12.2024–13.2.2025.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A sairastaa sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa ja astmaa. A:lla on käytössään verenohennuslääkitys. A liikkuu rollaattorin turvin ja hän asuu palvelutalossa. Vuonna 2025 A oli saanut MMSE-muistitestissä 19/30 pistettä.

A tuotiin 1.12.2025 ambulanssilla sairaalan päivystykseen kaatumisen ja lonkkakivun vuoksi. Lonkan röntgentutkimuksessa tai pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu traumaattisia löydöksiä. Tullessa A:n tulehdusarvot olivat lievästi koholla ja hänellä todettiin koronavirusinfektio. A otettiin osastolle mobilisointia ja kivun hoitoa varten.

Seuraavana päivänä 2.12.2024 tulehdusarvot olivat huomattavasti nousussa, ja A:lle aloitettiin keuhkokuumeeseen suonensisäinen antibioottihoito. A:lla oli myös hengitysvaikeuksia, joihin aloitettiin deksametasoni. Lisäksi polven röntgenkuvassa epäiltiin sääriluun murtumaa. A:lle asetettiin 2.12.2024 ortopedin ohjeistuksen mukaisesti saranaortoosi vapailla liikeradoilla. A:lle kerrottiin varausluvasta, mutta hän antoi täysin muistamattoman vaikutelman. Huomioiden A:n yleistila ja kyky yhteistyöhön, hoidoksi määrättiin lopulta saranaortoosi neljäksi viikoksi varaamatta, sillä A:n ei arvioitu kykenevän hipaisuvaraukseen. Kirurgian poliklinikalta ei ohjelmoitu kontrolleja.

A siirrettiin sairaalasta jatkohoitoon yleislääketieteen osastolle 2.12.–22.12.2024. Loppuarvion 22.12.2024 mukaan päädiagnoosina oli polven tai säären murtuma ja sivudiagnooseina koronavirusinfektio ja keuhkokuume. Osastolla A:n vointi oli kohentunut ja suonensisäinen antibiootti päästiin vaihtamaan suun kautta otettavaan antibioottilääkitykseen. Polvessa ei ollut kipua. Vasemmassa kantapäässä oli todettu noin viiden senttimetrin painehaavalta vaikuttava vesikello. Painetta kantapäähän oli kevennetty ja vähitellen haavan tilanne oli parantunut. Osastohoidon alkuvaiheessa A:lla oli ilmennyt iltaisin ja öisin sekavuutta, joihin oli aloitettu ketiapiini. Hoitotyön loppuarvion mukaan A oli hoidettu pääasiassa vuoteeseen ja myös fysioterapeuttinen kuntoutus oli toteutettu vuoteessa.

A oli 22.12.–31.12.2024 hyvinvointialueen kuntoutusyksikössä arviointijaksolla varauskiellon ja kuntoutuksen ajan, jotta hän pääsisi omatoimisesti kävelemään.

Terveyskeskuslääkärin konsultaation 31.12.2024 mukaan A:n kantapäässä oli noin 4–5 senttimetrin nekroottinen haava. Terveyskeskuslääkärin arvion mukaan kyseessä oli todennäköisesti alaraajojen tukkiva valtimotauti ja verisuoniperäinen haava, koska taustalla oli runsaasti verisuoniperäisiä sairauksia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n osastohoidon 2.12.–21.12.2024, kuntoutusyksikön hoidon 22.12.–31.12.2024 sekä kantapään painehaavan hoidon kustannukset korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutus tapahtumasta.

Kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta
- […]
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […].

Kohdan 9.1 (Tapaturman hoitokuluturva) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja ortopediset tuet ja sidokset ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Kohdan 9.3 (Tapaturman hoitokulujen rajoitukset) mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata
- […]
- kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä-, luontais- tai vastaavissa hoitolaitoksissa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain tapaturman seurauksista. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 1.12.2024 tapaturman seurauksena sääriluun yläosan murtuma. Hoidoksi määrättiin saranaortoosi vapain liikeradoin. Lisäksi A:lle määrättiin varauskielto 30.12.2024 saakka, sillä A:n ei arvioitu kykenevän hipaisuvaraukseen, kun huomioitiin hänen yleistilansa ja kyky yhteistyöhön. A liikkui jo ennen tapaturmaa rollaattorin turvin. A oli 2.12.–22.12.2024 yleislääketieteen osastolla hoidossa murtuman, koronavirusinfektion ja keuhkokuumeen vuoksi. Osastolla todettiin myös vasemman kantapään painehaava.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n toipuminen murtumavammasta eteni hyvin ja polvi oli kivuton. Murtuman paranemiseen ei liittynyt komplikaatioita eikä murtuma vaatinut kontrolleja. Esitetyn selvityksen mukaan murtuma olisi voitu hoitaa hipaisuvarauksella, mutta varauskieltoon päädyttiin murtumaan liittymättömän A:n yleistilan ja muiden sairauksien vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo, että tällainen komplisoitumaton saranaortoosilla hoidettava murtumavamma olisi vaatinut osastohoitoa korkeintaan muutaman vuorokauden ajan, kuten vakuutusyhtiö on katsonut. A:lla todettiin jo sairaalaan tullessa koronavirusinfektio ja suonensisäistä antibioottihoitoa vaatinut keuhkokuume, jotka vaikuttivat osastohoidon tarpeeseen.

Vasemman kantapään painehaavan osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että painehaavan syntymiselle altistavat muun muassa pitkään jatkuva vuodelepo, kehossa kiinni olevat esineet kuten kipsit, ikääntymiseen liittyvät muutokset ihossa sekä verenkiertoon vaikuttavat sairaudet, kuten diabetes, laskimoiden vajaatoiminta ja valtimotauti (Lääkärikirja Duodecim 20.12.2023: Painehaavat). A:n tapauksessa terveyskeskuslääkäri arvioi, että kyseessä oli todennäköisesti verisuoniperäinen haava, koska taustalla oli runsaasti verisuoniperäisiä sairauksia. Toisaalta A oli myös osastohoidon aikana pitkälti vuodelevossa, eikä vuodelevon tarpeen voida katsoa johtuvan tapaturmasta, sillä murtuman laadun puolesta se olisi voitu hoitaa hipaisuvarauksella. Vakuutuslautakunta katsoo, että kantapään painehaavan kehittyminen liittyy todennäköisesti A:n perussairauksiin. Näin ollen painehaavan vuoksi toteutuneet hoitokäynnit tai alaraajojen valtimoverenkierron arvioinnin vuoksi tehty ABI-mittaus eivät ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että osastohoidon 2.12.–22.12.2024 tarpeeseen ovat olennaisesti vaikuttaneet A:n tapaturmasta riippumattomat sairaudet, eikä osastohoito ole ollut tarpeen tapaturman ja murtuman hoidon vuoksi. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös osastohoidon kulujen korvaamisesta on vakuutusehtojen mukainen.

A oli vielä 22.12. –30.12.2024 kuntoutusyksikön arviointijaksolla varauskiellon ja kuntoutuksen ajan. Vakuutuslautakunta katsoo, että hyvinvointialueen kuntoutusyksikköä on pidettävä vakuutusehtojen rajoituksen mukaisena kuntoutuslaitoksena, josta aiheutuvat kulut on rajattu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Rajoitusehdon soveltamisen kannalta ei ole merkitystä sillä, mistä syystä kuntoutusyksikön arviointijakso on ollut tarpeen. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös kuntoutusyksikön kulujen 22.12.–31.12.2024 korvaamisesta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov