Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1972) käveli 19.1.2024 portaita alaspäin ja liukastui viimeisellä askelmalla niin, että hän kaatui vasemmalle päin ottaen vastaan vasemmalla kädellään. Magneettitutkimuksessa 6.2.2024 todettiin vasemmanpuoleisen ylemmän lapalihasjänteen alapinnan osittainen repeämä. A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen liiton ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.2.2024. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla oli todettu vasemmassa olkapäässä kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihasjänteen pienialainen ohentuma, joka oli rappeumaperäinen. Lisäksi solisluu-lapaluunivelessä todetut muutokset olivat rappeumaperäisiä. Yhtiö korvasi olkapään tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka tapaturman selvittelykuluina ja venähdysvammana. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeen aiheutuneet kustannukset johtuivat olkapään sairausperäisistä muutoksista, joiden hoidosta aiheutuneista kustannuksista ei makseta korvausta.
A haki korvauspäätöksen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. A totesi, että hänen olkapäänsä oli ollut ennen 19.1.2024 sattunutta tapaturmaa täysin oireeton. Tapaturma aiheutui, kun A kaatui/liukastui portaissa alaspäin, jolloin olkapäähän kohdistui normaalia kaatumista enemmän voimaa. Kyse oli siten hyvin korkeaenergisestä tapaturmasta, joka aiheuttaisi vamman myös terveelle ja nuorelle henkilölle. Oikaisupyyntönsä liitteenä A toimitti ortopedin 12.7.2024 laatiman lausunnon, jonka mukaan vamma oli seurausta tapaturmasta eikä kulumasta. Samaa mieltä oli toinenkin olkapääspesialisti. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely ei muuttanut korvauspäätöstä.
A haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta fysikaaliseen hoitoon. Vakuutusyhtiö totesi 27.12.2024 korvauspäätöksessään, että vakuutuksesta korvataan fysikaalinen hoito korvattavan tapaturman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Yhtiö viittasi 14.2.2024 antamaansa korvauspäätökseen ja totesi, ettei maksusitoumusta myönnetä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että myös magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeiset tutkimus-, hoito- ja fysioterapiakulut korvataan liiton ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta täysimääräisesti.
A toteaa, että hän on 182 cm pitkä ja kaatuminen tapahtui seisovasta asennosta portaita alaspäin mentäessä. Kaatuessaan hän otti vastaan vasemmalla kädellään. Kaatumisella on selvä lääketieteellinen syy-yhteys olkapäässä todettuun vammaan, mikä on todettu myös ortopedin 12.7.2024 kirjaamassa potilaskertomuksessa.
A työskentelee työssä, jossa hän joutuu tekemään osittain fyysistä työtä ja osallistumaan säännöllisesti järjestettäviin voimankäyttökoulutuksiin. Vamman leikkaushoito on ollut sekä lääketieteellisesti perusteltua että yleisen hoitolinjan mukainen fyysisesti aktiivisen työikäisen henkilön kohdalla silloin, kun tapaturmaisen jännevamman konservatiivinen hoito ei ole riittävällä tavalla auttanut. Kuten 19.6.2024 potilaskertomuksessa on todettu, on operatiivinen hoito indisoitu konservatiivisen hoidon epätyydyttävän vasteen vuoksi.
A katsoo, että kyseessä on selvä tapaturman aiheuttama vamma, jonka tutkimus ja hoito tulee korvata liittovakuutuksesta.
A toteaa lisäkirjelmässään, että vakuutusyhtiön esittämä vahinkotapahtumakulku on virheellinen. A on 19.1.2024 ulkona olevissa portaissa alaspäin mennessään liukastunut ja kaatunut selälleen/kyljelleen alaspäin vasemmalle puolelle ottaen vasemmalla kädellä vastaan. Kaatuminen on tapahtunut taaksepäin siinä mielessä, että A on kaatunut selälleen. Kaatumissuunta on kuitenkin ollut ylhäältä alaspäin ja vasemmalle. Kyseinen tapahtumainkulku on kirjattu myös A:n vakuutusyhtiölle korvauskäsittelyn aikana toimittamaan oikaisupyyntöön.
Lisäkirjelmänsä liitteenä A toimitti tapahtumapaikalta valokuvan. Kaatuminen portaiden alla olevalla kivetykselle on tapahtunut viimeiseltä askelmalta, jonka korkeus maanpinnasta on 17 cm.
A viittaa Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei siinä ole vastattu täsmällisesti lautakunnan esittämiin kysymyksiin. A katsoo, että asiantuntijalausunto on oleellisilta osin puutteellinen ja johtopäätösten osalta täysin perustelematon. Asiantuntijalausunto ei tuo mitään tukea tai selvitystä asian käsittelyyn, toisin kuin A:n lisäkirjelmänsä liitteenä toimittama 14.1.2026 päivätty ortopedin lausunto, jossa on asianmukaisesti vastattu kaikkiin Vakuutuslautakunnan esittämiin selkeisiin, yksilöityihin ja täsmällisesti muotoiltuihin kysymyksiin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että terve kiertäjäkalvosin on normaalisti erittäin luja, eikä siihen synny repeämää muuten kuin hyvin voimakkaan iskun tai vammaenergian yhteydessä. Tällaisen vammaenergian katsotaan syntyvän esimerkiksi silloin, kun potilas kaatuu seisontakorkeudelta ojennetun käden päälle tai siihen kohdistuu suora isku.
Vakuutusyhtiö katsoo, että nyt käsillä olevassa asiassa tapahtumainkulku ei vastaa voimakkuudeltaan edellä mainittua riittävän vammaenergian vaatimusta. Vakuutettu on portaita alaspäin mennessään kaatunut taaksepäin vasemmalle ja ottanut tukea vasemmalla yläraajallaan. Kaatumisesta syntynyt vammaenergia on vähäisempi kuin edellä kuvattu, eikä se näin ollen ole ollut riittävä synnyttämään repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen. Yhtiö katsoo, että A:n olkapäässä todettu jännerepeämä on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta rappeutumisesta, jota ei korvata tapaturmana.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n olkapään magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat tyypillisiä kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihasjänteen rappeumaperäisiä vaivoja. Vaivat voivat olla pitkään oireettomia tai vähäoireisia. Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tapaturmaisen kiertäjäkalvosimen repeämän kriteeri on se, että jänne irtoaa kiinnityksestään ja irtoamisen seurauksena vetäytyy. Asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n olkapäässä ei ole todettu jänteen irtoamista kiinnityksestään eikä vetäytymistä irtoamisen seurauksena. Näin ollen muutokset ovat tyypillisiä rappeumaperäiseen repeämään liittyviä muutoksia.
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö viittaa A:n täsmennettyyn tapahtumakuvaukseen ja toteaa, ettei se anna aihetta korvauspäätöksen muuttamiselle. Täsmennyksen jälkeenkään asiassa ei ole osoitettu, että kaatumisen aiheuttama vammaenergia olisi ollut riittävä aiheuttamaan repeämän terveeseenkin olkapäähän. Asiassa ei ole osoitettu, että A olisi kaatunut esimerkiksi suoraan olkapään päälle tai ottanut kaatumista vastaan suoraan ojennetulla kädellä. Asiassa saadusta lääketieteellisestä selvityksestä ei myöskään ilmene esimerkiksi olkapään sijoiltaanmenoa.
Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 14.2.2024 saakka. Yhtiö katsoo, että edellä mainitun ajankohdan jälkeen aiheutuneet kustannukset ovat seurausta tapaturmasta riippumattomista seikoista eli rappeumasta, jota ei korvata vakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.1.2024—14.1.2026.
19.1.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A oli kaatunut portaissa 30 minuuttia aiemmin. Kertomansa mukaan A oli kävellyt portaita alaspäin, jolloin hän oli astunut viimeisellä askelmalla huonosti ja kaatunut taaksepäin vasemmalle ottaen vasemmalla kädellä vastaan. Olkapään seutu oli tämän jälkeen kipeytynyt. Liikkeet olivat onnistuneet. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että hauislihaksen alaosa oli kunnossa. Vasen solisluu ja olkalisäke-solisluunivel olivat aristamattomat. Vasemman olkanivelen koukistus oli liikelaajuudeltaan täysi ja kivuton. Vasemman olkanivelen loitonnuksessa todettiin kipukaari 60 asteen kohdalla, mutta liikelaajuus oli kuitenkin täysi sekä passiivisessa että aktiivisessa liikkeessä. Vasemman olkanivelen kierrot olivat kipeät ääriasennoissa. Tunnustelussa ei todettu aristusta vasemman olkanivelen tai lavan seudussa. Kiertäjäkalvosimen repeämää ei epäilty liikelaajuuksien ollessa täydet. Hoidoksi ohjattiin kipulääke, lepo ja kylmä.
8.2.2024 päivättyyn E-lausuntoon kirjatun 6.2.2024 päivätyn vasemman olkapään magneettitutkimuslausunnon mukaan olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievä nivelrikko. Olkaluun päässä todettiin luun sisäinen hyvänlaatuinen nestettä sisältävä kysta. Ylemmän lapalihasjänteen nivelenpuoleinen pinta oli epätasainen ja ohentunut jänteen kiinnityskohdasta alkaen noin 1,5 cm:n pituudelta ja edestä taakse noin 1 cm:n alueelta, mikä sopi nivelenpuoleisen pinnan osittaiseen repeämiseen. Ohuimmillaan jänteen paksuudesta oli noin 50 % jäljellä. Muuten kiertäjäkalvosimen jänteissä tai lihaksissa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Olkalisäkkeen alaisessa limapussissa todettiin hieman turvotusta.
19.6.2024 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:n vasempaan olkapäähän oli jäänyt ongelmaksi päivittäinen nosto- ja työntöliikkeissä ilmenevä olkapään kipu. Merkittävää leposärkyä ei ollut. Aiemmin todetun ylemmän lapalihasjänteen vaurion osalta oli jääty konservatiiviselle hoitolinjalle, josta ei ollut kuitenkaan toivottua vastetta. Ortopedi ja A päätyivät siihen, että olkapää leikattaisiin.
12.7.2024 päivätyn toisen ortopedin etäkontaktitekstin mukaan A:lla ei ollut ollut aikaisemmin vasemman olkapään vaivaa. Ortopedin mukaan A loukkasi vasemman olkapäänsä varsin korkeaenergisesti 19.1.2024 kaaduttuaan portaissa. Ortopedi arvioi, että kyseinen vammamekanismi on tyypillinen aiheuttamaan myös terveelle nuorelle potilaalle kiertäjäkalvosinvaurion.
21.10.2024 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan vasemman olkapään ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä korjattiin.
14.1.2026 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A oli pyytänyt ortopediltä lausuntoa valitusasiaansa varten. Ortopedin mukaan olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa todetaan käytännössä kaikilla 50-vuotiailla oireettomillakin potilailla. Nivelrikko ei ollut aiheuttanut A:n oireita. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu muita rappeumamuutoksia. Magneettitutkimuslausunnonkin mukaan jänteen oheneminen johtui sisäpinnan repeämästä, ei rappeumasta. Ortopedi arvioi, että A:lle tehdyssä vasemman olkapään magneettitutkimuksessa sekä leikkauksessa todetut löydökset sopivat 19.1.2024 tapaturman aiheuttamiksi. Kaatuminen olkapää edellä tai yläraajalla vastaanottaen on tyypillinen vammamekanismi, mikä voi aiheuttaa myös terveelle nuorelle ihmiselle kiertäjäkalvosinjänteen repeämän. A:n tapauksessa vammaenergiaa lisäsi se, että kaatuminen tapahtui portaalta alaspäin. Ortopedi lainasi lääketieteellistä tutkimusta, jossa oli tutkittu yhdysvaltalaisilla jalkapalloammattilaisilla esiintyviä kiertäjäkalvosinrepeämien määrää ja hoitoa. Tutkimuksen mukaan yleisin vammamekanismi oli kaatuminen olkapään päälle. Lisäksi ortopedi lainasi lääketieteellistä artikkelia, jonka mukaan osittainen ylemmän lapalihasjänteen irtoama on yleinen kiertäjäkalvosimen vauriotyyppi, jota tavataan kuntoutuksessa. Artikkelin mukaan leikkaushoito on yleensä tarpeen konservatiivisen hoidon epäonnistuttua. Lisäksi ortopedi totesi, että A oli kuntoutunut leikkauksen jälkeen oireettomaksi.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Vahinkotapahtuman jälkeen A:n yleistila oli hyvä. Vasen solisluu ja solisluu-lapaluunivel olivat aristamattomat, olkanivelen taivutus oli täysi ja kivuton, loitonnuksessa oli kipukaari 60 asteen kohdalla ja kierrot olivat ääriasennoissa kipeät. Tunnustellen ei todettu aristusta olkanivelen eikä lavan seudussa.
Karjalainen arvioi, että A:lla todettu ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan osittainen repeämä on vahinkoa edeltäen kehittynyt sairausperäinen muutos, jonka hoidossa esitetty leikkaustoimenpide ei ole aiheellinen eikä vaikuttavaa hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 19.1.2024 lukuun.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.2 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä jakso.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 19.1.2024 ulkona olevissa portaissa alaspäin mennessään liukastunut ja kaatunut selälleen/kyljelleen alaspäin vasemmalle puolelle ottaen vasemmalla kädellä vastaan. Vasemman olkapään 6.2.2024 magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen alapinnan osittainen repeämä. Olkapäätä yritettiin kuntouttaa konservatiivisesti, mutta liikkeissä ilmenneen kipuilun jatkuttua olkapää päätettiin leikata. Leikkaus suoritettiin 21.10.2024.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturmaan liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 19.1.2024 sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän. Ottaen huomioon tämä sekä Vakuutuslautakunnan asiassa hankkima asiantuntijalausunto lautakunta katsoo, etteivät A:n vasemmassa olkapäässä 6.2.2024 magneettitutkimuksessa todetut löydökset ja leikkaustoimenpiteessä 21.10.2024 hoidetut muutokset sovi 19.1.2024 tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Tapaturman perusteella korvattava vamma on vasemman olkapään venähdys, joka on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.
Vakuutusehtojen mukaan korvattavia hoitokuluja ovat muun muassa kohtuulliset, korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Koska Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle tehdyn leikkaushoidon perusteena oleva kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä ole aiheutunut 19.1.2024 tapaturmasta, eivät A:n korvattavaksi hakemat fysioterapiasta aiheutuneet kulut ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.
A on esittänyt, että Vakuutuslautakunnan hankkima asiantuntijalausunto on puutteellinen. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen ratkaisu perustu yksinomaan asiantuntijalausuntoon, vaan asiaa on arvioitu kokonaisuutena ottamalla huomioon kaikki lääketieteellinen ja muu selvitys.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov