Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1974) vahinkoilmoituksen mukaan autotallissa veneen alla oli suojapressu, jonka reunaan hän kompastui 29.3.2025. Vasen jalka tarttui pressuun kiinni, jolloin asiakas joutui ottamaan nopeasti oikealla jalalla vastaan estääkseen kaatumisen. Oikea polvi vääntyi ja kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 30.3.2025. Asiakas kertoi lisäksi, että hänen vasemman polvensa eturistiside repesi vuonna 2018. Polveen asennettiin tekonivel vuonna 2022, jonka jälkeen polvi oli toiminut hyvin. Asiakas haki korvausta tapaturman aiheuttamista tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 10.6.2025 antamallaan korvauspäätöksellä tapaturman aiheuttaneen oikean polven ruhje- ja venähdystasoisen vamman, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut korvatuksi 10.5.2025 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan pitkittynyt hoidontarve ei ollut syy-yhteydessä 29.3.2025 sattuneeseen lievään tapaturmaan. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiön 11.6.2025 ja 27.6.2025 antamat korvauspäätökset pysyivät kielteisinä.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä 3.7.2025 tekemällään muutoksenhaulla. Asiakkaan mukaan ensimmäinen diagnoosi vammasta ei ollut oikea, koska jalka ei ollut parantunut. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely katsoi 3.9.2025 ratkaisussaan, että tapaturman vammaenergian oli ollut lievä. Lievällä vammaenergialla oli vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan voinut aiheutua enintään oikean polven ruhje- ja venähdystasoinen vamma, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan parantuu muutamassa viikossa itsestään. Korvauspäätös pysyi kielteisenä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Polvi oli ollut oireeton ennen tapaturmaa. Asiakasta hoitaneilla lääkäreillä oli vakuutusyhtiön kannasta eriäviä mielipiteitä tapaturman ja vamman välisestä syy-yhteydestä ja vahingon korvattavuudesta. Lain nojalla vakuutusyhtiön korvattavaksi kuuluvat kuvantamistutkimuksesta aiheutuvat kulut ja asian selvittäminen.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 23.9.2025 toimittamallaan vastineella ja toteaa, ettei asiassa ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Asiakkaan FINElle tekemässä valituksessa ei ole eritelty mihin lakiin tai lain kohtaan vaatimuksessa vedotaan. Vahinkojen korvattavuutta arvioidaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaan, jotka sisältävät olennaisilta osin vakuutussopimuslain säännöksiä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakkaan oikea polvi vääntyi 29.3.2025 asiakkaan kompastuessa autotallissa pressuun. Työterveyslääkärin arviossa 30.3.2025 asiakkaan kävely sujui hieman hitaasti, oikean polven iho oli siisti ja polven ojennus ja taivutus onnistuivat normaalisti. Tunnustellen polven alapuolella ulkosivulla reisilihaksen jänteen kiinnityskohdassa oli lievää arkuutta. Polvi oli vakaa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio.

Sairauskertomuksissa mainitaan, että asiakkaan oikeaan polveen on asennettu tekonivelen vuonna 2022 ja vasempaan polveen tammikuussa 2025. Yleislääkärin arviossa 19.6.2025 asiakkaan kävely sujui normaalisti, eikä polvinivelessä ollut nestelisää. Polven ojennus ja taivutus olivat täydet ja polvi oli vakaa. Polven ulommassa nivelraossa oli kipukohta. Ortopedin arviossa 14.8.2025 kävely sujui rauhallisella askeleella, haavat olivat siistit ja polvi oli vakaa. Ojennus oli täysi, taivutus oli 120 astetta. Polvilumpio kulki radallaan ja polven ulkosivu myötäsi vääntötestissä lievästi.

Karjalainen katsoo, ettei asiakkaalle ole syntynyt tapaturmaisia vammoja, sillä kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja sen toiminnot olivat kunnossa. Karjalaisen mukaan asiakkaan oireiston taustalla on aiempi tekonivelleikkaus kudosrakenteiden muutoksineen eli tekonivelleikkauksen jälkitila. Karjalainen toteaa, ettei asiakkaalla todettu polven vaurioita lääkärin ensikäynnillä ja tekonivelen toiminnot olivat kunnossa. Kliinisen tilan perusteella asiakkaan hyvin toimivan polven tekonivel ei edellyttänyt tutkimuksia. Näin ollen Karjalainen katsoo, että vakuutuksesta on perusteltua korvata ensikäynnistä aiheutuneet kulut.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) ehtokohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman johdosta vakuutetulle aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutetun hoitoon kohdistuneita kuluja. […]

Alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]

Alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturma
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksesta oikean polven hoidosta ja tutkimuksesta 10.5.2025 jälkeen aiheutuneet kulut.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden to-teaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturma

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan asiakas loukkasi oikeaa polveaan 29.3.2025 polven väännyttyä kompastumisen yhteydessä. Lääkärin vastaanotolla 30.3.2025 asiakkaan polven alapuolella ulkosivulla reisilihaksen jänteen kiinnityskohdassa oli lievää arkuutta. Ortopedin arviossa 14.8.2025 polvi oli vakaa. Polven ojennus oli täysi ja taivutus oli 120 astetta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven oireiston taustalla on vuonna 2022 tehty tekonivelleikkaus kudosrakenteiden muutoksineen eli tekonivelleikkauksen jälkitila.

FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 29.3.2025 sattuneen tapaturman seurauksena venähdys-/ruhjetyyppinen oikean polven vamma. Ottaen huomioon, että vastaanotolla 30.3.2025 polvessa todettiin hyvin lievää arkuutta polven alapuolella, mutta ei mustelmaa tai turvotusta ja se, että polvi oli vastaanotolla vakaa ja liikkeiltään normaali, FINE katsoo, että tapaturman osuus polven oireilusta sekä tutkimus- ja hoitotarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 10.5.2025 mennessä. FINE katsoo, että edellä mainitun ajankohdan jälkeinen polven oireilu johtuu todennäköisimmin 29.3.2025 sattuneesta tapaturmasta riippumattomasta vuonna 2022 tehdyn polven tekonivelleikkauksen jälkitilasta, jota ei vakuutusehtojen mukaan korvata vakuutuksesta.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Talvitie