Tapahtumatiedot
Asiakkaan vasemman jalan pohje turposi ja oli kosketusarka asiakkaan ollessa ulkomaan matkalla 28.2.2025–10.3.2025. Asiakas ei hakeutunut hoitoon matkan aikana. Asiakkaan palattua Suomeen turvotus ei laskenut, joten asiakas hakeutui lääkäriin 18.3.2025. Tutkimuksissa asiakkaalla todettiin veritulppa. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.4.2025, koska vakuutusehtojen mukaan matkasairauden korvattavuuden edellytyksenä on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Koska asiakkaan hoito oli alkanut yli 7 vuorokauden kuluttua matkalta paluun jälkeen, ei hoitokuluja korvata. Asiakas saattoi asiansa vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin piti vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutuksen ehtojen mukaisena.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaan mukaan asiakkaan oireet eivät matkan aikana olleet sellaisia, että hän olisi pitänyt sairauden hoitoa tarpeellisena. Toisaalta oireet yltyivät matkan päättymisen jälkeen, jolloin asiakas hakeutui hoitoon ja veritulppadiagnoosi selvisi. Asiakkaan mukaan kyseessä on selvästi vakuutusehtojen mukaan korvattava sairaus, joten kyse on pelkästään siitä, onko asiakas hakeutunut hoitoon siinä ajassa kuin ehdot tarkoittavat. Asiakas on hakeutunut hoitoon yhden päivän liian myöhään. Asiakas ei ensin pitänyt oireita sellaisina, joiden vuoksi olisi tullut hakeutua hoitoon. Toisaalta asiakas ei ollut tuolloin tietoinen vakuutusyhtiön kyseisestä rajoituksesta, vaan asiakas toimi normaalin maalaisjärjen mukaan ja hakeutui hoitoon, kun arvioi, että hoitoa tarvitsee.
Asiakas kokee, että häntä rangaistaan nyt aivan normaalin menettelyn takia, eikä vahinkoa haluta korvata. Asiakas katsoo, että vakuutusehdon soveltaminen hänen tapauksessaan on kohtuutonta. Kyse on siitä, että vaikka oireita oli, ei niitä pidetty riittävän vakavina hoitoon hakeutumisen osalta. Asiakkaan mukaan myös vakuutusyhtiö pitää riidattomana, että asiakkaan sairaus alkoi matkan aikana. Kyseessä on vain yhden päivän ylitys ehtojen mukaiseen reagointiin. Asiakas vetoaa siihen, että sopimusta tulee kohtuullistaa, jos sen nimenomainen ja kirjaimellinen tulkinta johtaisi yksittäistapauksessa kohtuuttomaan lopputulokseen. Asiakas katsoo, että hänen tapauksessaan ehtoa tulee kohtuullistaa niin, että vahinko korvataan.
Vakuutusyhtiön vetoaa vastineessaan siihen, että vakuutusyhtiön ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehdon soveltamiseen ei vaikuta se, että vakuutettu ei osannut pitää oireita vakavina. Korvattavuuden edellytyksenä on vakuutusehtojen sanamuodon mukaan se, että hoitoon on hakeuduttu viimeistään seitsemän (7) vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Tarkempien perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätökseen 3.4.2025 päätökseen sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 9.6.2025 antamaan ratkaisuun.
Lainsäädäntö ja sopimusehdot
Kuluttajansuojalaki
Kuluttajansuojalain 4 luvun (Sopimuksen sovittelu ja tulkinta) 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.
Vakuutusehdot
Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2024 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvausta matkustajavakuutuksesta hänellä matkan päättymisen jälkeen todetun veritulpan hoitokuluista. Tarkemmin kyseessä on arviointi siitä, johtaako matkasairauden hoitoon hakeutumista määrittävän ehtokohdan soveltaminen tässä tapauksessa kohtuuttomuuteen.
Tapauksessa on kiistatonta, että asiakas on hakeutunut sairauden takia hoitoon ensimmäisen kerran 8 päivän kuluttua matkan päättymisen jälkeen eli ehtojen edellyttämän 7 päivän hoitoon hakeutumisajan jälkeen. Asiakkaalla on todettu matkan jälkeen Suomessa veritulppa vasemmassa jalassa.
Vakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.
FINEn arvioitavana on siten, johtaako kyseisen vakuutusehdon soveltaminen asiakkaan tapauksessa asiakkaan kannalta kohtuuttomuuteen.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään todennut, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Näkemyksensä tueksi lautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään viitannut johdonmukaisesti korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Vakuutuksenantajan vastuuta rajoittavaa vakuutusehtoa voidaan ennakkopäätösten perusteella vain poikkeuksellisesti pitää sillä tavoin kohtuuttomana, että sitä voitaisiin sovitella tai jättää se huomioimatta huolimatta siitä, että sanamuotonsa mukaan ehtoa voitaisiin pitää selvänä.
FINE toteaa, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Muita harkinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat muun muassa se, kuinka keskeinen ehto on ollut kysymyksessä ja millaiset mahdollisuudet vakuutuksenottajalla olisi ollut vaikuttaa sopimuksen sisältöön. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.
Asiakas perustelee vaatimustaan muun muassa sillä, että asiakas ei ensin pitänyt oireita sellaisina, joiden vuoksi olisi tullut hakeutua hoitoon. Toisaalta asiakas ei ollut tuolloin tietoinen vakuutusyhtiön kyseisestä rajoituksesta, vaan asiakas toimi normaalin maalaisjärjen mukaan ja hakeutui hoitoon, kun arvioi, että hoitoa tarvitsee. Asiakas on siten hakeutunut hoitoon päivän liian myöhässä. Asiakas katsoo, että vakuutusehdon soveltaminen hänen tapauksessaan on kohtuutonta. Kyseessä on vain yhden päivän ylitys ehtojen mukaiseen reagointiin. Asiakas vetoaa siihen, että sopimusta tulee kohtuullistaa, jos sen nimenomainen ja kirjaimellinen tulkinta johtaisi yksittäistapauksessa kohtuuttomaan lopputulokseen. Asiakas katsoo, että hänen tapauksessaan ehtoa tulee kohtuullistaa niin, että vahinko korvataan.
FINEn näkemyksen mukaan nyt käsiteltävänä oleva matkasairauden vuoksi hoitoon hakeutumisen määräaikaa koskeva vakuutusehto on sanamuodoltaan selkeä. Ehtojen mukaan hoitoon on hakeuduttava 7 päivän kuluessa matkan päättymisestä. Ainoana poikkeuksena ehtoon on mainittu sellaiset tartuntataudit, joiden itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta.
FINE toteaa lisäksi, että vastaavantyyppiset matkasairauksien hoitoon hakeutumiseen liittyvät aikarajat kotiinpaluun jälkeen ovat matkustajavakuutuksissa tavanomaisia ja vakuutuksen korvauspiirin kannalta tarkoituksenmukaisia.
FINE toteaa, että tilanteissa, joissa vahingon korvattavuus tai vakuutusturvan voimassaolo sidotaan määrätyn aikarajan tai muun aikaedellytyksen täyttymiseen, tulee väistämättä esille myös tapauksia, jotka juuri ja juuri rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole myöskään asiakkaan esittämien perusteluiden sekä tapauksen kokonaisarviointi huomioon ottaen esitetty sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen ehtojen mukaisesti johtaisi tässä käsiteltävänä olevassa tapauksessa kohtuuttomuuteen tai kohtuuttomaan lopputulokseen.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, ettei FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi