Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiölle puhelimitse 28.3.2023 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1987) liukastui 16.3.2023, kun jalka lähti liukumaan etuviistoon sivulle ja pysähtyi äkillisesti kantapään nastojen otettua kiinni. Tämän seurauksena oikea jalka vääntyi. Ensikäynnillä 27.3.2023 polvessa todettiin turvotusta ja aristusta, mutta ei nesteilyä.
A hakeutui omalla kustannuksellaan magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 30.3.2023 mukaan sisemmän nivelkierukan takasarven kapselikiinnityksessä todettiin turvotusta, mutta ei muita vaurioita. A haki 30.3.2023 tehdyn magneettitutkimuksen jälkeen maksusitoumusta uuteen magneettitutkimukseen yksityistapaturmavakuutuksestaan sekä päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi 4.10.2023 päivätyssä korvauspäätöksessä myöntämästä maksusitoumusta uuteen magneettitutkimukseen. Vakuutusyhtiön mukaan 30.3.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisäkierukassa ruhjevammaan sopiva löydös, mutta muita löydöksiä ei havaittu. Yhtiön mukaan ruhjevammat paranevat itsestään muutamassa viikossa, minkä vuoksi tapaturmassa aiheutuneen polven ruhjevamman osuus katsottiin riittävästi korvatuksi 15.5.2023 mennessä. Saatuaan uuden magneettikuvauksen 23.10.2023 lausunnon vakuutusyhtiö katsoi, että uusintakuvauksessa todettu reisiluun rustohaurastuma oli tapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävä, tapaturmasta riippumaton sairausperäinen löydös.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
A kertoo, että tapaturmassa oikea jalka lähti liukumaan etuviistoon sivulle ja pysähtyi yllättäen, kun kantapään nastat ottivat kiinni maahan. Tämän seurauksena entuudestaan täysin terve jalka vääntyi. Polveen tuli revähdys- tai venähdysvamma. Kuntoutuksesta, lääkityksestä ja levosta huolimatta jalka ei palautunut ennalleen. Syksyllä 2023 polvessa todettiin rustovaurio. Polvi oireili ainakin vuoden 2024 puolelle, ja A katsoo, että polven sairauden ja tapaturman välinen syy-yhteys jatkui myös tämän jälkeen ainakin tammikuuhun 2024 saakka.
A pyytää Vakuutuslautakuntaa antamaan ratkaisusuosituksen, jonka mukaan vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutuskorvausta hoitokuluista sekä ansionmenetyksestä myös 15.5.2023 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksissään antamiinsa perusteluihin.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.3.2023–24.1.2024.
Kirurgin 27.3.2023 päivätyn E-lausunnon mukaan A, joka oli aiemmin varsin terve, liukastui 16.3.2023 ja loukkasi oikean polvensa. Polvi ei lukkiutunut, mutta siinä esiintyi lievää pettämisen tunnetta. Polvessa todettiin pehmytkudosturvotusta, mutta nesteilyä ei havaittu. A:lla ei ollut aiempia merkittäviä polvivammoja. Nivelen sisemmän nivelvälin sekä polvilumpion liikuttelu aristivat. Polvi todettiin sivusuunnassa tukevaksi, mutta etu-takasuunnassa se antoi selvästi enemmän periksi kuin vasen polvi. Liikerata oli hyvä, mutta oikeassa polvessa todettiin yhden asteen vähäinen ojennusvaje, joka oli kivun kanssa painettavissa pois. Polvitaive oli normaali.
Jatkosuunnitelmana oli polven magneettikuvaus sekä kontrollikäynti kuvien valmistuttua. Lääkehoidoksi määrättiin Buranaa. Sairauslomaa kirjoitettiin ajalle 27.3.–2.4.2023.
Magneettitutkimuslausunnon 30.3.2023 mukaan kierukassa ei todettu tuoreeseen repeämään viittaavaa löydöstä. Sisemmän nivelkierukan takasarven kapselikiinnityksessä todettiin turvotusta. Kierukan juurikiinnitykset arvioitiin ehjiksi. Ristisiteet ja sivusiteet olivat jatkumona erotettavissa, eikä tuoretta repeämää havaittu. Polvilumpiojänne oli ehjä. Lisäksi anteriorisesti todettiin ihonalaista turvotusta.
Sääriluun ja reisiluun välisessä nivelessä ei todettu syviä rustovaurioita kantavilla nivelpinnoilla. Polvinivelessä ei havaittu nesteilyä, eikä myöskään paksuuntunutta polven sisäsivun nivelkalvopoimua tai nesteistä Bakerin kystaa. Lihaksissa ei todettu poikkeavaa. Tuoreita luuruhjeita tai murtumia ei havaittu. Yhteenvetona todettiin turvotusta polven sisemmän nivelkierukan takasarven kapselikiinnityksessä.
Kirurgin 3.4.2023 päivätyssä E-lausunnossa käytiin läpi magneettitutkimuksessa todetut löydökset. Polven todettiin olevan menossa koko ajan parempaan suuntaan. Koukistus oli 110 astetta ja siinä todettiin edelleen paineen tunnetta. Rasitus sallittiin vapaasti kivun sallimissa rajoissa. Jatkohoidoksi annettiin jumppaohjeet ja tarvittaessa määrättiin fysioterapiaa. Sairauslomaa kirjoitettiin 3.4 – 10.4.2023.
Kirurgian vastaanotolla 17.4.2023 oikeassa polvessa todettiin edelleen rasituskipua. Polven ulkosivulla havaittiin lievää turvotusta, mutta liikerata oli hyvä. Kuntoutusta jatkettiin, ja kipulääkettä suositeltiin tarvittaessa. Sairauslomaa määrättiin ajalle 11.4.–21.4.2023.
Kirurgin 2.10.2023 päivätyn E-lausunnon mukaan etävastaanotolla todettiin, että kuntoutuksesta, lääkityksestä ja levosta huolimatta polveen oli jäänyt kipua, joka haittasi olennaisesti työssä selviytymistä. Lääkäri arvioi, että kyseessä saattoi olla sisemmän nivelkierukan repeämä, minkä vuoksi suositeltiin magneettikuvauksen uusimista.
23.10.2023 päivätyn kirurgian vastaanottokäyntimerkinnän mukaan polven oireet olivat edelleen hankalat ja jatkuneet tapaturmasta lähtien. A oli joutunut käyttämään kipulääkkeitä. A oli käynyt omakustanteisesti polven magneettitutkimuksessa, jossa aiemmassa kuvauksessa oli todettu sisemmän nivelkierukan takasarvialueen nivelpinnan etuosassa noin neljän millimetrin läpimittainen rustovaurio. Muutoksen arvioitiin todennäköisesti johtuvan alkuperäisestä traumasta. A:lle aloitettiin Draglican-lääkitys. Sairauslomaa kirjoitettiin ajalle 23.10.–29.10.2023.
Kirurgin vastaanotolla 30.10.2023 todettiin polven vaivaavan edelleen. Reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan nivelnastojen välisen tilan puoleisella reunalla havaittiin aiemmin todettu, noin neljän millimetrin laajuinen paikallinen rustovaurio aiempaa selvemmin. Selvää luuruhjetta tai murtumahalkeamia ei todettu. Sairauslomaa jatkettiin ajalle 30.10.–12.11.2023.
8.11.2023 päivätyn hoitomerkinnän mukaan annettiin Synvisc-injektio. Lisäksi viitattiin polven magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin. Sairauslomaa määrättiin ajalle 13.11.–26.11.2023.
24.1.2024 päivätyssä E-lausunnossa viitattiin 22.11.2023 toteutuneeseen kirurgian etäkäyntiin, jonka mukaan Synvisc oli pistetty noin kaksi viikkoa aiemmin. Polvi kipuili edelleen, mutta oireet olivat lievittyneet pistoksen jälkeen. Lisäksi kirjoitettiin lähete fysioterapiaan.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen. A loukkasi polvensa 16.3.2023. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 27.3.2023 mukaan oikea polvi vääntyi liukastuessa. Magneettikuvauksessa 30.3.2023 todettiin turvotusta sisemmän nivelkierukan takasarven kapselikiinnityksessä. Tuoreita murtumia tai luuruhjeita ei todettu, eikä myöskään syviä rustovaurioita.
2.10.2023 päivätyn etävastaanottomerkinnän mukaan polven sisäsyrjälle oli jäänyt kipua, joka haittasi olennaisesti työssä selviytymistä.
Uudessa magneettitutkimuksessa 23.10.2023 todettiin, että polven nivelkierukan turvotus oli hävinnyt. Reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan etuosassa havaittiin halkaisijaltaan noin neljän millimetrin rustovaurio, johon aloitettiin Droglican-hoito.
Kivioja toteaa, ettei tapahtumailmoituksesta ilmene, kaatuiko A tapaturman yhteydessä. Hoitoonhakeutumisviive oli tässä tapauksessa 11 vuorokautta. Magneettikuvauksen 30.3.2023 löydös oli hyvin lähellä normaalia. Ainoastaan kierukan ruhjeeseen sopiva löydös havaittiin. Lausunnossa todettiin lisäksi, ettei rustossa ollut syviä vaurioita. Mahdollisista pinnallisista vaurioista ei kuitenkaan ollut mainintaa.
Kivioja toteaa lisäksi, ettei 23.10.2023 päivätty lausunto ollut hänen käytettävissään, eikä tiedossa ollut, oliko kyseistä kuvauslöydöstä verrattu aiempaan, 30.3.2023 todettuun löydökseen. Kiviojan mukaan on vaikea arvioida lokakuussa 2023 todetun rustovaurion syntyneen maaliskuussa sattuneen trauman yhteydessä, koska tuolloin ei ollut nähtävissä minkäänlaista luuruhjetta. Maaliskuisen magneettilöydöksen perusteella kyseessä oli niin lievä vamma, että toipumisen olisi pitänyt tapahtua muutamassa viikossa. Näin ollen lokakuussa ilmennyt kipu ja sairausloman tarve eivät hänen mukaansa ole syy-yhteydessä maaliskuussa sattuneeseen vammaan.
Kiviojan mukaan 16.3.2023 sattuneessa tapaturmassa on todettu oikean (lausunnossa virheellisesti vasemman) polven sisemmän nivelkierukan ruhjevamma. 23.10.2023 todettu rustovaurio ei käytettävissä olevien tietojen perusteella sovi syntyneeksi 16.3.2023 sattuneessa tapaturmassa. Sairausperäisenä löydöksenä A:lla todettiin 23.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa ruston rappeumaa. Kiviojan mukaan tapaturmaperäisistä syistä hoito ja tutkimukset olivat perusteltuja 17.4.2023 saakka ja työkyvyttömyys 21.4.2023 saakka.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa tulee korvata tapaturmaan 16.3.2023 liittyen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 3 (Vakuutetut ja korvauksen saaja) alakohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivä- rahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Ehtojen kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutus tapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan
[…]
Korvausta ei makseta, jos tapaturma on aiheutunut
• vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
[…]
Korvausta ei makseta
[…]
• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ehtojen kohdan 9 (Tapaturman korvaukset) alakohdan 9.4 (Tapaturman päivärahaturva) mukaan korvattavan tapaturmavamman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut päiväraha ja osittaisesta työkyvyn menetyksestä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahaa vain siltä osin kuin hoidon tai työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asiassa on riidatonta, että A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.3.2023, kun A liukastui ja jalka lähti liukumaan etuviistoon sivulle ja pysähtyi äkillisesti kantapään nastojen otettua kiinni. Tämän seurauksena oikea jalka vääntyi. Ensikäynnillä 27.3.2023 polvessa todettiin turvotusta ja aristusta, mutta ei nesteilyä. Magneettikuvauksessa 30.3.2023 todettiin turvotusta sisemmän nivelkierukan takasarven kapselikiinnityksessä. Tuoreita murtumia, luuruhjeita tai syviä rustovaurioita ei todettu. Uusintamagneettitutkimuksen 23.10.2023 lausunnon mukaan polven kierukan turvotus oli hävinnyt. Reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan etuosassa todettiin sairausperäistä ruston haurastumaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaiset vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin välittömästi vamman syntymisen jälkeen. Tässä tapauksessa A hakeutui hoitoon vasta 11 päivän kuluttua tapaturmasta. Polven magneettitutkimuksessa 30.3.2023 todettiin ruhjeeseen sopiva löydös, mutta ei tuoreita murtumia, tuoreeseen repeämään viittaavia löydöksiä eikä syviä rustovaurioita.
Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 16.3.2023 sattunut tapaturma eli jalan lipeäminen, on ollut magneettitutkimuslöydösten perusteella suhteellisen lievä. Lautakunta ei siten pidä todennäköisenä, että A:n oikean polven tutkimuksen ja hoidon tarve tai työkyvyttömyys 15.5.2023 jälkeiseltä ajalta olisi syy-yhteydessä 16.3.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että tapaturman perusteella korvattava vamma on oikean polven ruhje, joka on tullut asianmukaisesti korvatuksi 15.5.2023 mennessä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov