Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1956) vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kaatui 2.7.2024 polkupyörällä, kun housun lahje tarttui polkupyörän rungossa olevaan pullotelineeseen. Asiakas lensi pyörän tangon yli vasen olkapää edellä maahan. Kyynärpää tuli ehkä enemmän maahan. Magneettitutkimuksessa 16.7.2024 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä vaurio, lapa-solisluunivelen nivelrikkoa sekä rustorenkaan ohentumaa. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Asiakkaalla on voimassa myös tapaturman hoitokulujen lisäturva, josta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, erikseen vakuutusehdoissa mainittujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja.

Vakuutusyhtiö korvasi hoito- ja tutkimuskuluja 13.8.2024 saakka. Vakuutusyhtiö antoi jatkohoitokulujen korvattavuudesta kielteisen korvauspäätöksen 30.7.2024. Vakuutusyhtiö viittasi asiakkaalle tehdyn magneettitutkimuksen löydöksiin ja katsoi, että olkapäässä oli todettu kiertäjäkalvosimen laaja-alainen kuluma, jänteiden rappeumaperäiset repeämät ja niitä vastaavien lihasten rasvoittuminen ja surkastuminen. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturma oli aiheuttanut ruhjetasoisen vamman, jonka paranemisaika oli kuusi viikkoa. Näin ollen 13.8.2024 jälkeen syntyneet hoitokulut eivät olleet yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä korjattiin leikkaustoimenpiteessä 18.9.2024. Asiakas toimitti vakuutusyhtiöön leikkauskertomuksen ja haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen.

Vakuutusyhtiö katsoi 14.11.2024 ja 31.1.2025 korvauspäätöksissään, ettei aihetta aiemman korvauspäätöksen muuttamiselle ollut. Leikkaushoito ei ollut myöskään tapaturman hoitokulujen lisäturvasta korvattava, koska vakuutusyhtiön mukaan leikkaushoito ei ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön tai tarpeellinen hoitotoimenpide. Vakuutusyhtiö totesi, että rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Asiakkaan tapauksessa ei ollut näyttöä asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta hoidosta ennen leikkausta.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset 

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kaatui 2.7.2024 vasen olkapää edellä maahan siten, että kyynärpää osui mahdollisesti enemmän maahan. Olkapää kipeytyi ja kipua esiintyy edelleen levossa ja heijastekipuna olkavarressa. Asiakas vaatii korvausta lääkärikäynneistä, leikkaustoimenpiteestä sekä kilometrikorvauksia hoitoon hakeutumisesta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on todennut, että ennen tapaturmaa olkanivel oli täysin oireeton. Heti tapaturman jälkeen olkapäässä todettiin voimakas kipu ja voimaheikkous, mitkä selittyvät tapaturman aiheuttamalla vammalla. Asiakkaan mielestä vaurion syntymiseen ei vaikuta millään tavalla, onko maahan osunut ensin kyynärpää vai olkapää. Päinvastoin kyynärpään osuminen ensin maahan voi aiheuttaa vääntömomentin, joka moninkertaistaa vammamekanismin. Asiakas viittaa leikkauskertomukseen, jonka aikana makroskooppisessa tarkastelussa ei todettu rappeumaperäisiä löydöksiä. Hauiksen pitkän pään jänteen vaurioituminen on hyvin yleinen sivulöydös kiertäjäkalvosimen suurienergisissä vammoissa erityisesti, jos niveltä on jouduttu käyttämään, kuten tässä tapauksessa leikkausviiveen vuoksi. Asiakkaan mielestä syy-yhteys tapaturman ja oireiston välillä on kiistaton, ja magneettitutkimuksen löydökset rappeuman osalta ovat korkeintaan vähäiset. Tilannetta tulee käsitellä tapaturmaisena kiertäjäkalvosimen vauriona.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa ja katsoo, että asiakkaan vasemman olkapään oireilu on seurausta laaja-alaisesta kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisestä repeämästä, jonka hoitoa ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusehtojen mukaan matka- ja yöpymiskulut eivät ole korvattavia. Leikkaushoito ei ole myöskään lisäturvasta korvattava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Lausunnossaan Kivioja käy läpi tapahtumatiedot ja asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että 16.7.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä, 2–2,5 senttimetrin laajuinen vaurio. Lihaksessa todettiin rasvoittumaa ja jännesäikeet olivat vetäytyneet lähelle olkalisäkkeen luuräystästä. Lapa-solisluunivelessä oli nivelrikkoa. Rustorenkaassa (labrum-rakenteessa) oli rappeumaperäistä ohentumaa. Leikkauksessa 18.9.2024 kiinnitettiin kiertäjäkalvosimen irronnut osa. Nivelpinnat olivat siistit. Hauiksen pitkän pään jänne oli osin repaleinen.

Kivioja toteaa, että magneettikuvauksen lausunnoissa käytetään vakiintuneesti kiertäjäkalvosimen vaurioista sanaa repeämä riippumatta siitä, onko kyseessä tapaturmaperäinen tai rappeumaperäinen vaurio. Kiviojan mukaan vammaenergia on periaatteessa ollut riittävä aiheuttamaan myös terveen kiertäjäkalvosimen vaurion silloin, kun pudotaan pyörän selästä suoraan olkapään päälle. Tässä tapauksessa tapahtumakuvauksen perusteella kyynärpää on kuitenkin ottanut osan iskusta vastaan. Hoitoonhakeutumisviive oli kahdeksan päivää.

Kivioja katsoo, että magneettikuvauksessa todettu ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen sopii rappeumaperäiseksi. Myös jänteen vetäytyminen olkalisäkkeen alle sopii rappeumaperäiseksi. Kiviojan mukaan lapa-solisluunivelen rappeuma on ollut merkittävää ja myös nivelkuopan rustorenkaassa oli rappeumaperäistä ohentumaa. Leikkauksessa todettu nivelen sisäinen osa hauiksen pitkän pään jänteestä oli kulunut niin hapsuiseksi, että se piti poistaa.

Kivioja katsoo, että 2.7.2024 sattuneen tapaturman seurauksena asiakkaalle aiheutui vasemman olkapään ruhjevamma. Kiviojan arvion mukaan kyseessä ei ole ollut pääasiassa tapaturman aiheuttama kiertäjäkalvosimen vaurio, vaan kiertäjäkalvosimen vaurio on pääasiassa rappeumaperäinen. Kiviojan mukaan asiakkaalle on perusteltua korvata 15.8.2024 mennessä aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut, koska asiakirjojen perusteella 15.8.2024 on ollut ensimmäinen lääkärikäynti magneettitutkimuksen jälkeen. Leikkaushoito ei ole ollut tapaturman vuoksi perusteltu.

Kivioja toteaa, että asiakkaan kohdalla leikkaushoitoon päädyttiin noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, eikä asiakirjoista ilmene, että olkapäätä olisi ensin yritetty hoitaa konservatiivisesti esimerkiksi fysioterapian avulla. Kivioja viittaa olkapään jännevaivoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen ja katsoo, ettei leikkaushoito ole ollut Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista ilman, että olkapäätä olisi yritetty ensin hoitaa konservatiivisesti esimerkiksi fysioterapian avulla.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
[…]

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset
- lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
- […]

Hoitokulukorvausta ei makseta
- […]
- matka- ja yöpymiskustannuksia
- […]

Ehtokohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan turvaan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta liittyvästä lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
[…]
Sekä näiden yksilöityjen vammojen että fysikaalisen hoidon korvaamisessa sovelletaan ehtokohdassa 3.2 mainittuja säännöksiä ja näitä henkilövakuutusehtoja kokonaisuudessaan. Lihaksen ja jänteen venähdyksissä korvausta maksetaan enintään kuuden (6) viikon ajalta venähdyksen syntymisestä.
[…]

Ehtokohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]

Ehtokohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata)
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…].

Ratkaisusuositus

1. Hoitokulujen korvattavuus tapaturman hoitokuluturvasta

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman olkapään hoitokuluja tulee korvata 2.7.2024 sattuneen tapaturman lukuun. Erityisesti riitaa on 18.9.2024 tehdyn leikkaustoimenpiteen korvattavuudesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 2.7.2024, kun hän kaatui polkupyörällä lentäen pyörän tangon yli vasemman olkapäänsä päälle. Asiakkaan mukaan isku osui ehkä ensin enemmän kyynärpäähän. 16.7.2024 tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä vaurio. Ylemmässä lapalihaksessa todettiin rasvoittumista ja jänne oli vetäytynyt olkalisäkkeen alle. Lapa-solisluunivelessä oli nivelrikkoa ja rustorengasrakenteessa oli rappeumaperäistä ohentumaa. Hauiksen pitkän pään jänne oli osin repaleinen. Leikkauksessa 18.9.2024 kiinnitettiin kiertäjäkalvosimen irronnut osa. Nivelpinnat olivat siistit.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen tauti taas on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin. Jänteen totaalisissa rappeumaperäisissä repeämissä lihas atrofioituu ja edelleen rasvoittuu (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). FINE toteaa, että vähitellen kehittymään kudosrappeumaan ei siis aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

FINE toteaa, että kaatuminen pyörän selästä suoraan olkapään päälle voi aiheuttaa myös terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän, mutta tässä tapauksessa myös kyynärpää on ottanut osan iskusta vastaan. FINE katsoo käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset, kuten ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen ja jänteen vetäytyminen olkalisäkkeen alle, sopivat jo ennen tapaturmaa kehittyneeseen rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosimen vaurioon. Näin ollen FINE katsoo, että tapaturmassa on aiheutunut asiakkaalle lähinnä olkapään ruhjetasoinen vamma, eivätkä leikkaushoidon tarve ja olkapään pitkittynyt oireilu johdu tapaturmasta. Kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Esitetyn selvityksen perusteella ensimmäinen lääkärikäynti magneettitutkimuksen jälkeen on ollut 15.8.2024. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa asiakkaalle korvaus myös 15.8.2024 kuulemiskäynnin kuluista. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on lisäksi vaatinut korvausta matkakuluista. FINE toteaa, että vakuutusehtojen mukaan hoitokulukorvausta ei makseta matkakustannuksista. 

2. Leikkaushoidon korvattavuus tapaturman hoitokulujen lisäturvasta

Asiakkaalla on voimassa myös tapaturman hoitokulujen lisäturva, josta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, erikseen vakuutusehdoissa mainittujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja. Vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Kiertäjäkalvosinkorjausta voidaan harkita myös rappeumaperäisessä tilanteessa, jos asianmukaisesti toteutetusta pitkäkestoisesta (3–6 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta kipu ja aktiivinen liikerajoitus eivät helpotu riittävästi, ja työ- ja toimintakyky ovat merkittävästi heikentyneet.

FINE toteaa, että asiakkaan kohdalla leikkaushoitoon päädyttiin noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, eikä asiakirjoista ilmene, että olkapäätä olisi ensin yritetty hoitaa konservatiivisesti esimerkiksi fysioterapian avulla. Kyseessä ei siten ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nyt kysymyksessä olevan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoidon kannalta välttämätön hoito. Näin ollen FINE katsoo, ettei leikkaushoito ole korvattava myöskään tapaturman hoitokulujen lisäturvasta.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa magneettitutkimuksen jälkeisen 15.8.2024 vastaanottokäynnin kustannukset. Muilta osin FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie