Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) on ollut matkalla Espanjassa. Asiakas hakeutui matkakohteessa lääkärinhoitoon 6.2.2025 pyörrytyksen vuoksi. Asiakkaalle määrätty lääkitys ei auttanut ja pyörrytys muuttui niin pahaksi, että asiakas palasi Suomeen 10.2.2025. Asiakas hakeutui samana päivänä sairaalan päivystykseen hoitoon ja tutkimuksiin. Oireilun jatkuessa asiakas palasi päivystykseen 17.2.2025. Asiakas oli sairaalahoidossa Suomessa 17.–19.2.2025. Asiakas haki korvausta ylimääräisistä paluulennoista sekä käyttämättä jääneestä majoituksesta matkustajavakuutuksesta.

Korvauspäätöksen 2.6.2025 mukaan asiakkaalla on ollut samanlaisia oireita jo aiempina vuosina ennen matkaa, joten kyseessä ei ole matkalla alkunsa saanut sairaus, vaan korkeintaan ennen matkaa olemassa olleen sairauden paheneminen.  Näissä tapauksissa korvausta maksetaan ainoastaan akuutista, ensiapuluonteisesta, matkakohteessa annetusta hoidosta enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja, kuten matkan keskeytymisen korvauksia, ei makseta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Valituksessaan ja lisäkirjelmässään asiakas vetoaa siihen, että matkan keskeytyminen johtui äkillisestä ja voimakkaasta pyörrytyskohtauksesta. Oireet vaativat välitöntä lääkärinhoitoa sekä matkakohteessa että heti asiakkaan palattua Suomeen 10.2.2025. Oireet olivat äkillisiä, voimakkaita ja lääketieteellisesti huolestuttavia. Vaikka asiakkaalla oli ollut lieviä oireita aikaisemmin vuonna 2018, oli oireilu matkalla poikkeuksellista ja vakavaa. Asiakas on ollut oireeton usean vuoden ajan ennen matkaa, eikä asiakkaan mukaan kyseessä ole aikaisemman sairauden paheneminen. Asiakkaalla ei ole myöskään ollut mitään hoitoa tai tutkimuksia kesken ennen matkaa. Asiakkaan mukaan lääketieteelliset asiakirjat osoittavat tilanteen vakavuuden ja hoidon tarpeellisuuden. Tilanne täyttää vakuutusehtojen mukaisen vaatimuksen siitä, että sairaus vaati ennenaikaisen kotiinpaluun lääketieteellisin perustein. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö on tulkinnut ehtoja liian suppeasti ja kaavamaisesti. Vakuutusyhtiö ei ota riittävästi huomioon oireiden vakavuutta, hoidon tarvetta ja odottamattomuutta.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan annettuun korvauspäätökseen 2.6.2025 sekä FINElle antamaansa lisäselvitykseen. Vakuutusyhtiön lisäselvityksen mukaan, jos tilanne arvioitaisiin matkasairautena, kyseessä ei kuitenkaan olisi vakuutusehtojen mukainen tilanne, jossa vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein olisi vaatinut paluun kotiin.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa tulevat sovellettavaksi vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2024 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärin hoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutusehtojen kohdan 16.5.1 (Ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito, kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja ei korvata, kuten kotiin kuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutusehtojen kohdan 19.1 (Matkan keskeytymisenä korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
[…]

Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutettu on saanut lääkärinhoitoa matkakohteessa ja että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun ja että [vakuutusyhtiö] on hyväksynyt ennenaikaisen matkalta kotiin paluun.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvauksen matkan keskeytymisestä.

FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan aikaisempana sairaushistoriana on mainittu verenpainetauti, refluksitauti ja divertikuloosi. Asiakkaalla on lisäksi sydämentahdistin. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen perusteella asiakkaan sairaudet ovat olleet hyvässä hoitotasapainossa, eikä niiden ole mainittu oireilleen.

Asiakas hakeutui matkakohteessa lääkärinhoitoon 6.2.2025 pyörrytyksen vuoksi. Tutkimukset matkakohteessa sulkivat pois kiireellistä hoitoa vaativan sairauden, joten asiakkaalle annettiin lääkitys ja asiakas kotiutettiin matkakohteessa hoito-ohjeistuksella. Asiakkaalle kerrottiin ne hälytysmerkit, joiden ilmetessä asiakkaan tulisi hakeutua uudestaan hoitoon. Asiakkaalle määrätty lääkitys ei auttanut oireiluun, joten asiakas palasi Suomeen 10.2.2025 ja hakeutui samana päivänä sairaalan päivystykseen. Asiakkaalle sairaalan päivystyksessä 10.2.2025 tehdyssä pään ja kaulasuonten tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu asiakkaan oirekuvaa selittävää löydöstä. Oireilun jatkuessa asiakas palasi päivystykseen 17.2.2025. Käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan neurostatuksessa ei todettu poikkeavaa ja otettu sydänfilmi oli olennaisilta osin ennallaan. Asiakkaan oireilua selittävää tekijää ei todettu. Myöskään verikokeissa ei todettu erityistä. Asiakas siirrettiin jatkoselvittelyjä varten sisätautiosastolle. Asiakas oli sairaalahoidossa 17.–19.2.2025 voimattomuuden, vapinan ja huimauksen vuoksi. Asiakkaalla mainitaan kertomansa mukaan olleen noin 2–3 viikon ajan lisääntyvää huimausta ja yleistä voimattomuutta. Asiakas koki tutisevaa oloa, joka korostui pystyyn noustaessa. Asiakkaan kertoman mukaan asiakkaalla on ollut luonteeltaan samantyyppistä oireilua noin kymmenen ja neljä vuotta aikaisemmin. Nyt oireilu oli pahempaa.  Asiakirjojen mukaan asiakkaalle on tehty vuonna 2018 pään magneettikuvaus, jossa ei todettu oirekuvaa selittävää löydöstä. Tuolloin oireilun syy jäi epäselväksi. Asiakkaalla sairaalassa 17.–19.2.2025 tehdyissä laaja-alaisissa tutkimuksissa ei todettu syytä asiakkaan oireilulle. Asiakkaalle tehtiin lähete kontrollimielessä neurologin vastaanotolle. Neurologin vastaanottokäynnin 24.2.2025 hoitotietojen mukaan asiakkaan mainitaan olleen viime vuodet hyvävointinen. Tammikuun 2025 alusta vointi oli heikentynyt. Ensimmäisenä oireena oli rasituksessa ilmaantuva huimaus. Sittemmin yläraajoihin oli ilmaantunut aktiovapinaa ja alaraajoihin seisoessa vapinaa. Lepovapinaa asiakkaalla ei ollut. Huimaus oli luonteeltaan huteraa, keinuttavaa oloa ja huonovointisuutta, ei varsinaisesti kiertävää tai kaatavaa huimausta. Prekolapsioireita ei ollut. Neurologin vastaanottokäynnin 24.2.2025 tutkimuksien perusteella asiakkaan oireilulle ei löytynyt selittävää diagnoosia, mutta vapinan arvioitiin kuulostavan ortostaattiselta. Huimaus ja vapina katsottiin sopivan ensisijaisesti yleisoireiksi. Oirekuva oli lievittymässä, eikä tässä vaiheessa katsottu tarpeelliseksi neurologin jatkokontrollia. Asiakkaalle määrättiin kontrolliverikokeita kuukauden kuluttua sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Kyseisissä tutkimuksissa 12.3.2025 ei todettu muutoksia, eikä tarvetta jatkotoimille.

FINE toteaa, että asiakkaalla matkalla ja matkan jälkeen hoidettu oireilu eli huimausoireilu, heikotus ja vapina voivat johtua monista erilaisista syistä. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla olleet vastaavantyyppiset oireilut ovat tapahtuneet noin kymmenen vuotta ja neljä vuotta aikaisemmin. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen ja sairaushistorian mukaan asiakkaalla ei ole kuitenkaan aikaisemmin diagnosoitu sellaista selkeää sairaustilaa, johon asiakkaalla matkalla alkaneiden oireiden olisi lääketieteellisten asiakirjojen perusteella arvioitu liittyvän. Myöskään selkeää aikaisempaa sairaustilaa, joka oireilun on aiheuttanut matkalla, ei selvinnyt FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan. Edellä mainituin perustein ja viitaten FINEn käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tilanteessa asiakkaan matkalla alkanutta sairaustilannetta tulee arvioida matkasairautena eli matkalla alkaneena sairautena.

Matkavakuutuksen ehtojen mukaan ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun. FINE katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien perusteella, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä ei ole ollut sellainen sairaustilanne, jonka hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut ennenaikaisen kotiinpaluun matkalta.  Tutkimukset matkakohteessa sulkivat pois kiireellistä hoitoa vaativan sairauden, joten asiakkaalle annettiin lääkitys ja asiakas kotiutettiin hoito-ohjeistuksella ja asiakkaalle kerrottiin ne hälytysmerkit, joiden ilmetessä asiakkaan tulisi hakeutua uudestaan hoitoon. Vaikka asiakkaalle matkakohteessa määrätyt lääkkeet eivät auttaneet oireiluun, eikä asiakas katsonut voivansa olla matkakohteessa yksin, ei tämä sellaisenaan tarkoita, että kyseessä olisi ollut tilanne, jossa asiakkaan hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut ennenaikaisen kotiinpaluun.

On ymmärrettävää, että asiakas on päättänyt palata Suomeen hoitoon. Vakuutuksen korvauspiiri määräytyy kuitenkin vakuutuksen ehtojen perusteella. FINE katsoo, että asiakkaan matkan keskeytyminen ei täytä vakuutusehtojen mukaista vaatimusta siitä, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein olisi vaatinut ennenaikaisen kotiinpaluun.

FINEllä ei ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittelijä Lappi