Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1987) loukkasi oikean käden etusormensa 6.6.2024 klapikoneen käytön yhteydessä. Asiakaan oikean käden hanska oli jäänyt puuhun kiinni, minkä seurauksena etusormi jäi puun ja terän väliin. Tapaturman seurauksena oikean etusormen kärkijäsen leikkautui poikki ja se jouduttiin typistämään. Asiakas haki korvausta oikean käden pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 21.7.2025, koska yhtiön mukaan haittaluokka jäi alle haittaluokan 1. Asiakas haki muutosta päätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii, että hänelle maksetaan haittaluokka 1 mukainen pysyvän haitan korvaus tapaturman aiheuttamasta oikean käden vammasta. Asiakas toteaa, ettei kättä pysty käyttämään kunnolla, koska etusormi on yliherkkä ja jatkuvasti kipeä eikä se taitu kunnolla.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä näe syytä sen muuttamiselle. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:n oikean etusormen kärkijäsenen todettiin leikkautuneen viistoon poikki. Kärkijäsentä typistettiin 6.6.2024 muutama millimetri ja tyngälle saatiin pehmytosapeitto. Työterveyslääkärin arviossa 12.6.2025 keskinivelessä todettiin 90 asteen koukistusliike. Sormen kärjen iho oli siisti, ohut ja löysäntuntuinen sekä kosketukselle arka. Asiakkaan kertoman mukaan etusormen kärki ei kestänyt voimaotteita ja talvella sormessa oli kylmänarkuutta.

Karjalaisen arvion mukaan vahingosta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Haittaluokka-asetuksen mukaan haittaluokka 1 vastaa etusormen kärki- ja keskijäsenen menetystä. Vahingon jälkitilaan ei myöskään liity sellaista erityistä kivuliaisuutta, jonka perusteella haittaluokkaa tulisi tarkistaa. Vamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta jää siten alle haittaluokan 1.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

[…]

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
[…]
2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 6.6.2024 vahinkotapahtuman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Pysyvän haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 1, jotta korvausta voidaan maksaa. Pysyvä haitta arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja esimerkiksi hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokan tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan kyseessä on haittaluokka 1, kun etusormen kärki- ja keskijäsen on menetetty.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturmassa 6.6.2024 oikean käden etusormen kärkijäsenen menetys. Etusormen keskijäsentä ei ole menetetty. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt haitta yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. FINE toteaa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei vamman jälkitilaan ole kuvattu liittyvän myöskään sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. Näin ollen asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.

Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kukkonen