Tapahtumatiedot
A (s. 1992) kaatui heinäkuussa 2024 ollessaan koiran kanssa lenkillä, jolloin hänen vasen polvensa vääntyi. Magneettitutkimuksessa 22.7.2024 todettiin reisiluun ulommassa nivelnastassa ruhjeita sekä rustopinnan alla kulkeva hyväasentoinen murtumalinja. Nivelrustoissa todettiin lievää pinnallista epätasaisuutta, eikä merkittäviä rustovaurioita havaittu. Polveen jäi rasituksen jälkeistä kipua ja turvotusta sekä liikerajoitusta. Magneettikuvauksessa 26.2.2026 nähtiin reisiluussa polvilumpion kulku-uran ulkosyrjällä luuhun asti ulottuva rustopuutos, hohkaluuturvotusta ja rustonalaiset kystat. Lausunnon mukaan löydös ei sopinut tapaturmaperäiseksi, vaan kyseessä oli rustonalaisen luun irtoaminen tai luun verenkiertohäiriö. A haki 21.3.2025 maksusitoumusta polven rustopuutoksen korjaamiseen siirteellä sairausvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi kielteisessä korvauspäätöksessään, ettei A:lle suositeltu laaja lumpiouran rustovaurion korjaus rustosiirteellä ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa. Tämän vuoksi leikkaustoimenpidettä ei voitu korvata sairauskuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään A:n tekemästä oikaisupyynnöstä huolimatta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A kertoo kaatuneensa vuonna 2024, minkä seurauksena vasen polvi kipeytyi. Tapaturman jälkitutkimuksissa todettiin vasemman reisiluun ulkonivelnastan murtuma. Polven oireilu jatkui, ja alkuvuonna 2025 tehdyssä magneettitutkimuksessa murtuma-alueella todettiin nopeasti edennyt rustovaurio.
Hoitava lääkäri on arvioinut leikkaushoidon olevan A:n tilanteessa lääketieteellisesti perusteltu ja tarkoituksenmukainen hoitomuoto. Arviota on tuettu neljän muun lääkärin konsultaatioilla, ja kaikki konsultoidut lääkärit ovat päätyneet samaan johtopäätökseen leikkaushoidon tarpeellisuudesta.
A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa FOCA- tai AMIC sandwich -tekniikalla toteutettavan leikkaushoidon täysimääräisesti. A perustelee vaatimustaan sillä, että viiden polvivammoihin erikoistuneen asiantuntijan mukaan leikkaus on A:n tapauksessa oikea hoitomuoto, koska kyseessä on nopeasti edennyt rustovaurio. A:lla ei lääkärin mukaan ole rustovaurioille altistavia riskitekijöitä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että ensimmäisessä magneettitutkimuksessa 22.7.2024 todettiin reisiluun ulommassa nivelnastassa ruhjeita sekä rustopinnan alla kulkeva siirtymätön murtumalinja. Pois paikoiltaan siirtyneitä murtumia tai nivelpinnalle ulottuvia murtumia ei tullut esille. Nivelrustoissa havaittiin vain lievää pinnallista epätasaisuutta, mutta ei merkittäviä rustovaurioita. Hoitosuunnitelmana oli kuukauden rasituskielto, jonka jälkeen oli tarkoitus siirtyä asteittain kevyeen liikuntaan. Vastaanotolla 20.2.2025 polvi oli edelleen oireileva. Rasituksen jälkeen siinä esiintyi kipua, turvotusta ja liikerajoitusta.
Magneettitutkimuksessa 26.2.2025 nähtiin reisiluun polvilumpion kulku-uran alueella huomattavasti edennyt löydös, joka ilmeni paikoin luuhun asti ulottuvana rustopuutoksena. Löydös ei lausunnon mukaan sopinut traumaperäiseksi, vaan kyseeseen tulivat lähinnä rustonalaisen luun irtoaminen (osteochondritis dissecans) tai luun verenkiertohäiriö (AVN). Ortopedin vastaanotolla 21.3.2025 suunniteltiin leikkaushoitoa.
Kivioja toteaa, että ortopedi on maininnut vuonna 2023 tutkitun oikean polven reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurion, jonka taustalla oli vamma, mutta tarkempaa diagnoosia ei ole mainittu. Lausunnossa 26.2.2025 todetaan lisäksi, että syyskuussa 2023 tehdyssä oikean polven magneettitutkimuksessa oli havaittavissa polvilumpion ja reisiluun uran ulommalla nivelpinnalla vastaava luun ja ruston väliin jatkuva vaurio. Kiviojan mukaan tätä voidaan pitää rustovaurion riskitekijänä, koska samankaltainen muutos on aiemmin todettu toisessa polvessa.
Kivioja toteaa, että A:lla esiintyi oireina pääasiassa rasituksen jälkeistä kipua, turvotusta ja liikerajoitusta. Löydöksenä todettiin rustonalaisen luun vaurioita, jotka olivat edenneet 22.7.2024 ja 26.2.2025 tehtyjen kuvantamistutkimusten välillä siten, että jälkimmäisessä tutkimuksessa reisiluun polvilumpion kulku-uran ulkosyrjällä todettiin paikallinen luuhun asti ulottuva rustopuutos, hohkaluuturvotusta ja rustonalaisia kystia. Vaikka ensimmäisessä magneettilausunnossa käytetään sanaa murtuma, myöhemmän kontrollimagneettilausunnon perusteella on todettava, että kyseessä on ollut sairausperäinen muutos.
Kivioja toteaa, että polven rustohaurastumaan ei ole Suomessa vakiintunutta ja yleisesti saatavaa hoitoa. Myös kansainvälisesti julkaistut hoitosarjat ovat olleet kooltaan varsin vaatimattomia. Hoitovaihtoehtoja haetaan koko ajan, koska tällainen syvä vaurio johtaa ennen pitkää nivelrikkoon. Reisiluu-uran rustovaurion hoitaminen on siis vaikeaa, eikä siihen ole kehittynyt yleisesti hyväksyttyä ja vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko ehdotettu vasemman polven rustohaurastuman leikkaustoimenpide siirteellä korvata sairausvakuutuksesta. A:lle on suunniteltu leikkaushoitoa FOCA- (Fresh Osteochondral Allograft) tai AMIC sandwich -tekniikalla (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis).
Vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvaaminen sairauskuluvakuutuksesta edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämänkaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun sairauden tai vamman vuoksi tarpeellinen.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A kaatui heinäkuussa 2024 lenkillä, jolloin vasen polvi vääntyi. Magneettitutkimuksissa 22.7.2024 ja 26.2.2025 todettiin rustonalaisen luun vaurioita, jotka olivat edenneet kuvausten välillä niin, että reisiluussa oli polvilumpion kulku-uran ulkosyrjällä paikallinen luuhun asti ulottuva rustopuutos, hohkaluuturvotusta ja rustonalaiset kystat. Vaikka ensimmäisessä magneettilausunnossa käytettiin sanaa murtuma, myöhemmän kontrollimagneettitutkimuksen 26.2.2025 perusteella kyseessä on ollut sairausperäinen muutos. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan reisiluu-uran rustovaurion hoito on haastavaa, eikä siihen ole kehittynyt yleisesti hyväksyttyä tai vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitomenetelmää.
FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei A:lle ehdotetun leikkaushoidon voida arvioida olevan Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyse ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan sairauden hoitamiseksi tarpeellisesta ja välttämättömästä toimenpiteestä, joka olisi Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytössä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti