Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (s.1998) on 27.9.2023 jääkiekkopelissä sattunut tapaturma, jossa vastustaja huitaisi mailalla asiakasta leukaan. Asiakas haki korvausta leuan arvesta jääneestä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa ratkaisun, jonka mukaan arvesta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.  Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää, että FINE suosittaa päätöksen muuttamista ja pysyvän haitan korvauksen maksamista henkilöturvavakuutuksen ehtojen mukaisesti.

Asiakas kertoi, että jääkiekkopelissä vastustajan maila osui asiakkaan leukaan pelitilanteessa ja aiheutti verta vuotavan haavan, joka tikattiin umpeen joukkueen lääkärin toimesta ottelun jälkeen. Asiakas viittaa haittaluokitusasetuksen kohtaan 5.4 ja katsoo, että tapaturmasta jäänyt kasvojen arpi on keskeisellä paikalla leuassa ja vääristää kasvojen piirteitä epäsymmetrisesti. Ilmeet pahentavat vielä tätä epäsymmetristä vääristymää. Asiakas kiinnittää huomiota vakuutusyhtiö perusteluihin, joissa yhtiö mainitsee, että kuvien perusteella arvet eivät ole laajat, eivätkä merkitsevästi rumentavat eivätkä vääristä kasvojen piirteitä. Asiakas huomauttaa, että nämä perustelut pätisivät jos hän hakisi korvausta haittaluokkien 4-7 osalta, mutta haittaluokkien 0-3 osalta ei vaadita näin merkittäviä muutoksia kasvoissa, vaan asiakkaan käsityksen mukaan ihon muutos, joka vääristää hieman kasvojen piirteitä on riittävä haittaluokka yhden korvaukseen. Asiakas kokee, että on oikeutettu vähintään haittaluokka yhden (1) tasoiseen korvaukseen pysyvän haitan perusteella.

Asiakas katsoo myös, että vaikka eri vakuutusyhtiöt toimivat itsenäisesti, asiakas kokee, että oikeutta korvaukseen puoltaa myös se, että toinen yhtiö on katsonut arven oikeuttavan haittakorvaukseen.

Lisäyksenä asiakas toteaa vielä, että arpi aiheuttaa kohouman keskeiselle kasvojen alueelle muuttaen leuan linjaa ja symmetriaa. Tietyissä ilmeissä arven aiheuttama kohouma pahenee ja korostaa leuan alueen epäsymmetriaa ja yhdistettynä arven punertavaan väriin, joka eroaa ihon normaalista väristä, niin aiheuttaa sekin vääristymistä kasvojen normaaleihin piirteisiin verrattuna.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausuntoon antamassaan lisäkirjeessä asiakas toteaa, että asiantuntijalausunnossa todetaan nimenomaisesti, että leuassa on selvästi näkyvä ihosta koholla oleva (keloidimainen) arpialue. Lausunnossa todetaan lisäksi, että arpi erottuu valokuvissa ja että kyseessä on kasvojen alueella sijaitseva pysyvä ihomuutos. Asiakas viittaa toimittamaansa plastiikkakirurgian erikoislääkärin lausuntoon, jossa arpi on kuvattu tarkemmin: kyseessä on noin 24 mm pitkä, hieman poimuileva, ympäröivää ihoa punertavampi ja kiinteä arpimuodostuma, joka on erityisesti viistosta ja sivusuunnasta katsottuna koholla. Lausunnossa todetaan myös, että mentalis- ja depressor labii inferioris -lihasten aktivaatio aiheuttaa arven kuromista, eli arpi vaikuttaa kudoksen liikkeeseen ilmehtiessä. Lisäksi sekä plastiikkakirurgin että joukkuelääkärin lausunnoissa on kuvattu arven alueen tuntopoikkeama. Asiakas katsoo, että FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johtopäätös haittaluokasta 0 ei ole johdonmukainen suhteessa näihin todettuihin lääketieteellisiin löydöksiin. Asiakas huomauttaa, että STM:n haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaan haittaluokkaan 0–3 kuuluu jo ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä. Tämä tarkoittaa, että haittaluokan soveltaminen ei edellytä kasvojen merkittävää deformiteettia, vaan jo selvästi havaittava pysyvä ihomuutos kasvojen alueella kuuluu tämän asteikon piiriin. Haittaluokan 0 käyttäminen edellyttää käytännössä sitä, ettei korvattavaa pysyvää haittaa ole lainkaan, mikä ei vastaa nyt todettua tilannetta, jossa arpi on sekä näkyvä että rakenteeltaan poikkeava.

Asiakas lisää, että hän pitää keskeisenä myös arven kuromista koskevaa havaintoa. Asiantuntijalausunnossa todetaan, että lihasaktivaatio aiheuttaa arven kuromista, mutta tämän merkitystä ei ole huomioitu haitta-arviossa. Kyse ei ole pelkästään kosmeettisesta muutoksesta levossa, vaan arpi vaikuttaa kasvojen alueen liikkeeseen ja ilmeisiin. Tämä ilmenee erityisesti hymyillessä ja suun liikkeissä, jolloin arpi korostuu ja kudos vetäytyy epätasaisesti. Tällainen dynaaminen muutos on kasvojen alueella olennainen arvioitava tekijä, eikä sitä asiakkaan näkemyksen mukaan voida sivuuttaa pelkästään toteamalla, ettei lepoulkonäössä ole merkittävää vääristymää.

Asiakas toteaa lisäksi, että asiantuntijalausunnossa todetaan myös, ettei valokuvista ole voitu todeta mahdollista muutosta ilmehtiessä, joten lisäkirjeen liitteenä asiakas toimitti uudet, 16.-20.4.2026 otetut, valokuvat, joissa arpi näkyy sekä neutraalissa ilmeessä että ilmehtiessä. Lisäksi asiakas haluaa kiinnittää huomiota asiantuntijalausunnon vastaukseen kohtaan 3, jossa käsitellään mahdollisia muita lääketieteellisiä huomioita ja viitataan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan (liipo) kriteereihin. Lausunnossa todetaan, että hoitavat lääkärit ovat käyttäneet liipon kriteereitä, joita ei tässä vakuutuksessa sovelleta, ja lisäksi viitataan vakuutusyhtiön tulkintaan, jonka mukaan ihon muutoksen tulisi vääristää kasvojen piirteitä merkittävästi. Asiakas katsoo, että tämä perustelu on ongelmallinen kahdesta syystä. Ensinnäkin hoitavien lääkärien, erityisesti plastiikkakirurgin, arviota ei voida sivuuttaa sillä perusteella, että he ovat viitanneet myös muihin arviointikriteereihin. Heidän lausuntonsa perustuvat ensisijaisesti kliiniseen tutkimukseen ja lääketieteelliseen asiantuntemukseen arven laadusta, näkyvyydestä ja toiminnallisista vaikutuksista. Toiseksi asiantuntijalausunnossa itsekin todetaan, että haittaluokan 0–3 kuvauksessa puhutaan ihon muutoksesta, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä. Tämä tarkoittaa, että vakuutusyhtiön esittämä tulkinta “merkittävästä vääristymisestä” ei vastaa haittaluokituksen sanamuotoa eikä sen tarkoitusta. Näin ollen asiakas katsoo, että asiantuntijalausunnon johtopäätös perustuu osittain virheelliseen tai liian kapeaan haittaluokituksen tulkintaan.

Asiakas pyytää, että arvesta katsotaan jääneen vähintään haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä kosmeettinen haitta.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin ja toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa käytettävissä olevien kuvien perusteella yhtiö katsoo edelleen, että arvet eivät ole laajat eivätkä merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä. Jotta oikeus edes alinta haittaluokkaa yksi vastaavaan korvaukseen syntyisi, tulisi ihon muutoksen vääristää kasvojen piirteitä merkittävästi, ei ainoastaan hieman.

Näin ollen yhtiö katsoo edelleen, että tapaturmasta 27.9.2023 ei ole jäänyt sellaista vähintään haittaluokka yhden (1) suuruista pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 5.10.2023 mukaan asiakkaalta poistettiin ompeleet leuasta ja haava oli siisti. 4.10.2024 joukkuelääkärin kuvauksen perusteella asiakkaalla on leuassa vertikaalinen vaalea noin 2 cm pitkä ja 2 mm leveä arpi. 28.10.2024 plastiikkakirurgian erikoislääkärin lausunnon mukaan asiakkaalla on keskellä leukaa poikittainen 24 mm pitkä hieman poimuileva arpi, joka on sivusta katsottuna koholla ihosta. Lausunnon mukaan asiakkaalla on trigeminuksen marginaalisen haaran hermottamalla alueella alle 1 cm kokoinen alentuneen tunnon alue.

Päiväämättömissä valokuvissa leuassa on selvästi näkyvä ihosta koholla oleva (keloidimainen) arpialue.

Kivioja toteaa, että kahdesta leuankärjen yläpuolella olevasta arvesta poikittainen on erotettavissa vanhana arpena heti vamman jälkeen otetuissa kuvissa. Lisäksi leuan kärjen alapuolella näkyy vanha, lyhyt, poikittainen arpi. 27.9.2023 vammasta asiakkaalle on jäänyt leuan kärjen oikealle puolelle viistosti ylhäältä kohti leuan kärkeä suuntautuva arpi. Ompeleiden poiston yhteydessä puhutaan haavasta yksikössä. Kivioja lisää, että valokuvan lisäksi arvioinnissa tulee huomioida plastiikkakirurgin lausunnosta kohta ”mentalis- ja depressor labii inferioris -lihaksen aktivaatio aiheuttaa arven kuromista”. Siis jonkinlainen muodonmuutos ilmehtiessä.

Kivioja toteaa, että Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden kosmeettisen haitta-arvion perusteella asiakkaalle jäänyt kosmeettinen haitta voisi olla korvattava, mutta tässä tapauksessa sovelletaan vakuutusehtojen mukaan haittaluokitusta 768/2015. Kivioja huomauttaa edelleen, että vaikka plastiikkakirurgi ja joukkuelääkäri viittaavat lausunnoissaan Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan kriteereihin, niitä ei tässä vakuutuksessa sovelleta.

Kivioja katsoo, että toimitetuista valokuvista ei voi todentaa mahdollista ilmehtiessä tulevaa muutosta. Kivioja viittaa haittaluokitusasetuksen kohtaan 5.4 kasvojen alueen muodon poikkeavuus, jonka mukaan ”Ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu” olisi haittaluokka 0–3. 

Kivioja katsoo, että käytössä olevien valokuvien perusteella asiakkaan arpi ei ole huomattavan laaja eikä se vääristä kasvojen piirteitä, eikä siitä Kiviojan mukaan aiheudu haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaan arvioituna korvattavaa pysyvää haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä, eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta, maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Haittaluokka-asetus

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 13.2 (Arvet) mukaan kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti.

Kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt vahinkotapahtuman 27.9.2023 seurauksena aiheutuneesta kasvojen arvesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja esimerkiksi hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 27.9.2023 sattuneen tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin haava, joka hoidettiin ompeleilla. 4.10.2024 joukkuelääkärin kuvauksen perusteella asiakkaalla on leuassa vertikaalinen vaalea noin 2 cm pitkä ja 2 mm leveä arpi.

FINE toteaa selvyyden vuoksi, että asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 mukaan. Kohdan sisällä haitta asettuu luokkiin 0–3. Näin ollen kohdassa todettu lievin haitta vastaa luokkaa nolla (0).

Toimitettuun selvitykseen ja edellä esitettyyn viitaten FINE katsoo, että asiakkaan arpi ei ole huomattavan laaja, eikä se toimitettujen valokuvien perusteella vääristä kasvojen piirteitä. FINE katsoo, ettei asiakkaan arvesta aiheudu sellaista kasvojen alueen muodon poikkeavuutta, josta aiheutuisi vähintään haittaluokkaa 1 vastaava haitta haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna. Asiakkaan haitta vastaa siten luokituksen kohdan 5.4 mukaista haittaluokkaa nolla (0). Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen