Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1972) kaatui pelatessaan jääkiekkoa 1.3.2025. Kaatumisen yhteydessä asiakkaan vasen olkapää retkahti, minkä seurauksena olkapäähän aiheutui voimakasta kipua ja liikerajoitusta. Asiakkaalla todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä, joka vaati leikkaushoitoa. Ennen tapaturmaa olkapää oli ollut täysin toimintakykyinen.
Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen 17.6.2025 todeten, että vamma on rappeumaperäinen, eikä rappeumaperäisten vammojen hoitoa korvata tapaturmavakuutuksesta. Yhtiö katsoo korvauspäätöksessään, ettei tapaturma vammamekanismiltaan ja -energialtaan ole riittävä aiheuttamaan terveeseen jänteeseen repeämää. Tapaturmaperäisten syiden osuus on vakuutusyhtiön mukaan tullut korvatuksi 22.4.2025 magneettikuvauksen kuulemiskäyntiin mennessä. Jatkokulut eivät ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.
Asiakas haki muutosta päätökseen yhtiöltä 25.6.2025. Yhtiön 1.7.2025 päivätyn vastauksen mukaan asiakas ei ollut esittänyt uutta lääketieteellistä selvitystä, minkä johdosta päätöstä olisi syytä muuttaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii, että olkapään vamman hoito- ja leikkauskulut korvataan. Asiakkaan mukaan hänelle sattunut tapaturma täyttää äkillisen ja ennalta arvaamattoman tapahtuman määritelmän. Kyse on ollut kaatumisen vastaanottamisesta suoralla kädellä. Asiakas tuo lisäksi esille 17.4.2022 sattuneen kaatumistapaturman, joka sekin on myötävaikuttanut olkapään oireiston kehittymiseen.
Vakuutusyhtiö toteaa korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä päätöksen muuttamiselle ole. Yhtiö katsoo suunniteltujen toimenpiteiden olevan tapaturmasta riippumattoman sairauden hoitoa, jota ei korvata tapaturmavakuutuksesta. Yhtiö vetoaa muun ohessa siihen, että asiakas on jo ennen tapaturman sattumista saanut vasemman olkapään kipuilun hoidoksi kortisoni-injektioita. Myös 17.4.2022 tapahtuneen tapaturman yhteydessä on aiheutunut vain venähdysvamma. Jo vuonna 2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa on nähty ylemmän lapalihasjänteen osarepeämä osoituksena rappeumasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 7.6.2022 ortopedin vastaanotolla on magneettitutkimuksen perusteella todettu vasemman olkapään ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen alueen pieni repeämä ja solisluun pään hohkaluun turvotus sekä olkalisäke-solisluunivelen vamman jälkitila. Yleislääkärin vastaanotolla 13.2.2025 selvitettiin vasemman olkapään kipua. Kliinisessä tutkimuksessa käsien voimat olivat symmetriset, mutta olkanivelen taivutus rajoittunut. Muilta osin liikeradat olivat kunnossa, vaikka vastustetusti oli lievää kipuilua. Hoidoksi määrättiin lääkeainepistos ja tulehduskipulääkitys sekä mobilisaatio fysioterapian tuella. Sama lääkepistos oli annettu myös 14.11.2024 olkapään oireilun vuoksi.
Toisen yleislääkärin arviossa 3.3.2025 todettiin kliinisen tutkimuksen perusteella kipuilua, mutta hyvät liikeradat ja voimat. Ortopedin vastaanotolta 15.4.2025 on maininta jääkiekon yhteydessä kaatumisesta 1.3.2025. Magneettitutkimuksessa 22.4.2025 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen siirtymää ja lavanaluslihaksen jänteen osittaista repeämää siihen liittyen sekä läpäisevää ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää. Hoidoksi on suunniteltu jänteen kiinnitystä leikkauksessa.
Karjalainen katsoo, että asiakkaan oireiston taustalla ovat magneettitutkimuksessa todetut rappeumaperäiset muutokset ja näiden eteneminen, eli kyseessä on sairausperäinen tila. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata lääkärin ensikäynti.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaturmavakuutuksen, voimassa 1.7.2024 alkaen, vakuutusehtojen HE140 kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
[…]
Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko suunniteltu leikkaustoimenpide korvata tapaturman lukuun.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireiden ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui 1.3.2025 tapaturma, kun hän kaatui pelatessaan jääkiekkoa. Kaatumisen yhteydessä asiakkaalle aiheutui vasemman olkapään vamma. Olkapään magneettitutkimuksessa 22.4.2025 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen siirtymää ja lavanaluslihaksen jänteen osittaista repeämää siihen liittyen sekä läpäisevää ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää. Oireiston ja löydösten perusteella suunniteltiin kiertäjäkalvosimen alueen repeämän leikkaushoitoa.
FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella. Tässä tapauksessa vasemman olkapään oireistoa on kuitenkin ilmennyt jo ennen tapaturmaa.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että magneettitutkimuksessa 22.4.2025 todetut löydökset eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä rappeumaperäisinä muutoksina, jotka ovat olleet osaksi nähtävissä jo vuoden 2022 kesäkuussa otetuissa magneettikuvissa. FINEn käsityksen mukaan tapaturman 1.3.2025 seurauksena asiakkaalle on aiheutunut lähinnä olkapään venähdystyyppinen vamma. FINE katsoo, että vasemman olkapään pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä 1.3.2025 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne ovat seurausta sairausperäisistä, tapaturmasta riippumattomista syistä.
Edellä mainitun perusteella FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös, jonka mukaan hoitokuluja ei enää 22.4.2025 jälkeen korvata, on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Kukkonen