Tapahtumatiedot

E-lääkärinlausunnon 9.10.2024 mukaan asiakas (s. 2007) horjahti 4.9.2024 lentopalloharjoituksissa puolustustilanteessa eteenpäin, jolloin oikea polvi vääntyi sisäänpäin. 16.10.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaa sekä vaakatasoinen alapinnalle avautuva repeämä. Polvea kuntoutettiin muun muassa fysioterapialla. Asiakas haki 28.3.2025 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla maksusitoumusta polven nivelkierukan osittaiseen poistoon sekä toimenpiteen jälkeiseen fysioterapiaan. Asiakkaalla on todettu aikaisemmin sisemmän nivelkierukan takasarven repeämäkieleke, joka korjattiin marraskuussa 2020 tehdyssä tähystysleikkauksessa.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta, koska se katsoi, että magneettitutkimuksen löydökset ja vammamekanismi huomioiden leikkaushoidon tarve ei ole syy-yhteydessä 4.9.2024 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan kyse on sairausperäisestä oireilusta.

Asiakas hakeutui omakustanteisesti toimenpiteeseen 8.5.2025 ja haki toimenpiteestä aiheutuneita kuluja vakuutuksestaan. Yhtiö antoi uuden kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että toimenpiteessä on ollut ensisijaisesti kyse rappeumaperäisen nivelkierukkavaurion hoitamisesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. Asiakas vaatii, että toimenpiteestä aiheutuneet kulut sekä kontrollikäynnin kulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Fysioterapian osalta asiakas ei esitä vaatimuksia, koska urheiluopistolla on oma fysioterapia, joka kuului liiton antamaan valmennukseen.

Asiakas toteaa, että harjoituksissa tapahtui puolustustilanteessa äkillinen liukastuminen, jonka vuoksi asiakkaan polvi taipui sivulle jääden kehon painon alle. Tämän seurauksena polvi turposi ja harjoittelu ja pelaaminen estyi.

Polvessa todettiin 16.10.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa kierukan repeämä. Polvea kuntoutettiin koko talvi 2024–2025 urheiluopiston fysioterapeutin antamien ohjeiden mukaisesti. Vaiva ei kuitenkaan parantunut, joten asiakas hakeutui uudestaan lääkäriin 28.3.2025. Lääkäri totesi repeämän olevan selvä ja hän suositteli varaamaan ajan tähystystoimenpiteeseen. Asiakkaan yllätykseksi vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta toimenpiteeseen, joten asiakas hakeutui toimenpiteeseen omakustanteisesti, sillä hänen täytyi kuntoutua nopeasti harjoittelukuntoon.

Asiakkaan polvi tähystettiin 8.5.2025. Toipumisen jälkeen asiakas oli erittäin hyvässä kunnossa ja hän pääsi harjoittelemaan ilman kipuja täysipainoisesti. Vakuutusyhtiö ei suostunut korvamaan toimenpidettä, koska katsoi, että toimenpidetarve johtuu sairausperäisistä syistä sekä rappeumasta. Tähystyksen tehneen lääkärin mukaan 17-vuotiaalla nuorella ei voi lääketieteellisesti olla vielä rappeumaperäistä sairautta, joten hän ohjasi hakemaan muutosta asiaan.

Yhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja katsoo, että asiakkaalle on syntynyt 4.9.2024 lähinnä venähdystyyppinen vamma. Kuvattu vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan terveen nivelkierukan repeytymistä, ja tapahtuman jälkeen hoitoon hakeutumisen viive on ollut pitkä. Yhtiö katsoo, että toimenpide on tehty ensisijaisesti sairausperäisten löydösten hoitamiseksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Karjalaisen mukaan 9.10.2024 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävelyn todettiin olevan sujuvaa, oikean polven ja polvilumpion todettiin olevan vakaat eikä polvinivelessä ollut nestelisää. Polven liikeala oli 0–140 astetta. Sisempi sivuside ei aristanut, mutta kantavan nivelen sisäsivulla esiintyi arkuutta.

16.10.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaa ja vaakatasoinen alapinnalle avautuva repeämä. Hoidoksi määräytyi tässä vaiheessa mobilisaatio, eikä toimenpiteelle katsottu olevan tarvetta.

Toisen kirurgin arviossa 28.3.2025 polven todettiin oireilevan jatkuvasti kyykyissä ja kierroissa. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa eikä polvilumpio-reisiluunivel aristanut. Reisilihas aktivoitui erinomaisesti ja kyykky sujui hyvin. Jatkohoidoksi kirurgi suositti sisemmän nivelkierukan osapoistoa, ja toimenpide suoritettiin 8.5.2025.

Karjalaisen lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on tyypillinen rappeumaperäinen muutos. Tehty leikkaustoimenpide ei Karjalaisen näkemyksen mukaan ole ollut aiheellinen 4.9.2024 sattuneen oikean polven venähdyksen hoitoon. Lisäksi Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on tehty vuosia aiemmin oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämäkielekkeen poisto. Nivelkierukan kiinnityksen repeämän korjaus ja todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on nivelkierukan yleisen rappeumakehityksen seuraamus.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2024 alkaen) ehtokohdan HE140.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

[…]

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko polven sisemmän nivelkierukan leikkaustoimenpide ja sen jälkeinen kontrollikäynti korvata asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakas horjahti 4.9.2024 lentopalloharjoituksissa puolustustilanteessa eteenpäin, jolloin oikea polvi vääntyi sisäänpäin. Ensikäynnillä 9.10.2024 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävelyn todettiin olevan sujuvaa, polvi ja polvilumpio olivat vakaat eikä polvinivelessä ollut nestelisää. 16.10.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaa ja vaakatasoinen alapinnalle avautuva repeämä. Asiakkaalle tehtiin nivelkierukan poisto tähystyksessä 8.5.2025. Toimenpidekertomuksen mukaan sisemmässä nivelkierukassa havaittiin repeämän lisäksi rappeumaa ja rasvoittumista.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiakkaalle 4.9.2024 sattunut tapaturma ole ollut vammamekanismiltaan riittävä aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen polven nivelkierukkaan. Myös yli kuukauden hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmavammaan. FINE katsoo, että 4.9.2024 tapaturmassa on aiheutunut lähinnä polven venähdystyyppinen vamma. Asiakkaalle on tehty vuonna 2020 polven sisemmän nivelkierukan repeämäkielekkeen poisto. FINE toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että 16.10.2024 todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on nivelkierukan yleisen rappeumakehityksen seuraamus. FINEn näkemyksen mukaan magneettitutkimuksessa ja leikkaustoimenpiteessä todetut löydökset ovat pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä sairausperäisiä muutoksia.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE katsoo, ettei leikkaustoimenpiteen ja jatkohoidon tarve ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Asian arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka polven oireilu on alkanut tapaturman yhteydessä, sillä paranemisen pitkittymiseen on vaikuttanut olennaisesti tapaturmasta riippumaton polven nivelkierukan rappeumakehitys rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Mäkelä