Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1961) kompastui ja kaatui 27.2.2025 ottaen oikealla kädellään vastaan. Olkapää kipeytyi ja jäi liikerajoitteiseksi, joten asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 6.5.2025. Magneettitutkimuksessa 8.5.2025 todettiin ylemmän ja alemman lapalihasjänteen vetäytyneet repeämät, lavanaluslihaksen jänteen osittainen vaurio, hauislihaksen pitkän pään jänteen siirtymä sisäänpäin sekä kulumamuutoksia olkalisäke-solisluunivelessä ja rustorenkaassa. Asiakas haki maksusitoumusta olkapään kiertäjäkalvosimen leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoito- ja tutkimuskuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 9.5.2025 saakka. Vakuutusyhtiö antoi jatkohoitokulujen osalta kielteisen korvauspäätöksen 20.5.2025 katsoen, että olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen laaja repeämä oli sairausperäinen.
Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta päätös pysyi kielteisenä. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 8.9.2025 ratkaisun mukaan olkapään vaurio sopi ensisijaisesti sairausperäiseksi. Vaurion katsottiin todennäköisesti syntyneen jo ennen tapaturmaa tai tapaturman yhteydessä, koska rakenteeltaan jo ennestään heikentynyt nivelrakenne ei kestänyt vammamekanismia terveen olkapään tavoin. Vakuutusyhtiön mukaan oireiden ja löydösten taustalla on todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton kudosrakenteiden rappeuma. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi asiakkaan hakeutuneen hoitoon viiveellä, mikä viittasi lievään vammaan.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Leikkaava lääkäri on arvioinut vamman olevan tapaturmaperäinen, vaikka vakuutusyhtiön lääkäri on tulkinnut tilan sairausperäiseksi. Asiakas katsoo, että kyseessä on tapaturma, eivätkä olkapään mahdolliset rappeumamuutokset muuta sitä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on edelleen katsonut, ettei asiassa voida väittää, etteikö vamma olisi voinut syntyä täysin terveelle olkapäälle.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ortopedin 6.5.2025 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tarkastellen lapaluun siirrotusta eikä lihasten surkastumista. Olkanivelten taivutus ja loitonnus onnistuivat hartiatasoon, alatason ulkokierron ollessa 70/80 astetta. Sisäkierrossa käsi meni 12. rintanikaman tasoon ja hauiksen muoto oli normaali. Magneettitutkimuksessa 8.5.2025 todettiin lapalihasten jänteiden repeämät, lavanaluslihaksen jänteen etuyläpinnan osittainen vaurio sekä hauiksen pitkän pään jänteen siirtymä sisäänpäin. Kontrollikäynnillä 9.5.2025 ortopedi esitti tehtäväksi olkapään jännekiinnityksen korjausoperaation sekä olkapään avarruksen. Toimenpide tehtiin 3.6.2025.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla todetut oikean olkapään jänteiden rappeumat ja repeämät ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty asiakirjoissa esitetyllä mekanismilla tai ajallisestikaan ole kyseisen venähdyksen yhteydessä mahdollinen. Huomioiden hoitoon hakeutumisen viive, esitetty vahinkomekanismi, oirekuvan kehittyminen, todettu kliininen tila sekä tutkimuslöydökset, Karjalainen katsoo, että kyseessä ovat sairausperäiset tilat, joiden oireilun tapaturma on käynnistänyt. Vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) ehtokohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu- päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaanhoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]
Ehtokohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata)
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
3) […].
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata 27.2.2025 sattuneen tapaturman lukuun.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui 27.2.2025 tapaturma, kun hän kaatui ottaen oikealla kädellään vastaan. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 6.5.2025, jolloin olkanivelen etu- ja sivunosto onnistuivat hartiatasoon. Magneettitutkimuksessa 8.5.2025 todettiin kiertäjäkalvosimen ylemmän ja alemman lapalihasjänteen vetäytyneet repeämät, lavanaluslihaksen jänteen osittainen vaurio, hauislihaksen pitkän pään jänteen siirtymä sekä kulumamuutoksia olkalisäke-solisluunivelessä ja rustorenkaassa. Alemmassa lapalihaksessa oli hieman rasvajuostetta. Laaja kiertäjäkalvosinrepeämä korjattiin 3.6.2025 leikkauksessa ja lisäksi tehtiin olkalisäkkeen avarrus.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosin jänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen tauti taas on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin. Jänteen totaalisissa rappeumaperäisissä repeämissä lihas atrofioituu ja edelleen rasvoittuu (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). FINE toteaa, että vähitellen kehittymään kudos rappeumaan ei siis aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas hakeutui hoitoon vasta yli kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta. Tämän voidaan katsoa viittaavan merkittävää vammaa vähäisempään vammaan, sillä tapaturmaiset vammat oireilevat tyypillisesti voimaikkaimmin tuoreeltaan ja ne johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todetut jänteiden repeämät ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, kun huomioidaan viive hoitoon hakeutumisessa, vahinkomekanismi, oirekuvan kehittyminen, todettu kliininen tila sekä tutkimuslöydökset. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 9.5.2025 mennessä, eikä leikkaushoidon tarve johdu tapaturmasta. Vaikka olkapään oireilu on alkanut tapaturman jälkeen ja vaikka kiertäjäkalvosimen jänteet olisivat lopullisesti revenneet tapaturman yhteydessä, kyseessä on rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie