Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1956) menetti useita kertoja tajuntansa voimakkaiden yskänkohtauksien seurauksena. Kohtauksen 10.5.2025 yhteydessä asiakas oli satuttanut ylähampaansa johonkin, jolloin hammassilta oli irronnut. Hammaslääkärin 21.5.2025 päivätyn hoitosuunnitelman mukaan asiakkaalle suositeltiin hampaiden 11–13 implanttisiltaa. Toimenpiteen kustannusarvio oli 8 900 euroa. Asiakas haki korvausta hoitokustannuksista hammasturvan sisältävästä yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi ensikäynnin hammaslääkärissä 13.5.2025. Jatkohoidon osalta vakuutusyhtiö antoi asiassa maksusitoumuksen, jonka mukaan 50 prosenttia hoitosuunnitelman kustannusarviosta korvattaisiin tapaturman lukuun. Yhtiö katsoi, että hampaissa on ollut jo ennen tapaturmaa sairausperäisiä löydöksiä, jotka ovat vaikuttaneet hammasvammaan vakavuuteen, eikä vakuutuksesta ehtojen mukaan korvata tapaturmasta riippumattomia sairauksia tai vammoja, vaikka ne ennen tapaturmaa olisivat olleet oireettomia.
Asiakas haki muutosta päätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa ja katsoi hammasvamman johtuneen täysin tapaturmasta 10.5.2025. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii täyden korvauksen tapaturman jälkeisestä hammashoidosta. Koska hampaiden vamma on seurausta tapaturmaisesta kaatumisesta tajunnanmenetyksen yhteydessä voimakkaiden yskänkohtausten seurauksena ja vakuutukseen kuuluu hammasturva tapaturmien varalta, asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata kustannukset. Kaatumiset ovat tajunnanmenetysten vuoksi olleet voimakkaita, eikä asiakkaan mukaan edes hyväkuntoiset hampaat olisi kestäneet iskua lattiaan kaatumisen yhteydessä.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esitetyt perustelut. Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaisesti vain tapaturman aiheuttamat vammat ja niistä välittömästi aiheutuneet hoitokulut. Korvauksen edellytyksenä on, että vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja että korvauksen perusteena olevan vamman sekä hoidon tarpeen välillä on lääketieteellisesti todettava syy-yhteys tapaturmaan. Pelkkä ajallinen yhteys ei riitä syy-yhteyden osoittamiseksi. Yhtiö toteaa lisäksi, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka tapaturman sattumisesta sekä tapaturman ja vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet ennen tapaturmaa oireettomia tai oireilu olisi alkanut tapaturman jälkeen.
Vakuutusyhtiön mukaan vahingoittuneiden hampaiden hoidontarve on ollut olemassa jo ennen tapaturmaa, eikä hoidontarve näin ollen ole kokonaisuudessaan tapaturman seurausta. Tämän vuoksi hoitokuluja on voitu korvata vain 50 prosentin osuudelta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ole esittänyt muutoksenhaussaan sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi aihetta muuttaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätös on vakuutusehtojen ja lääketieteellisen selvityksen mukainen, eikä päätöksen muuttamista tule suositella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.
Piironen toteaa, että vakuutetulla tapaturmahetkellä 10.5.2025 oli kiinteä hammassilta oikealla yläleuassa hampaissa 11–13. Sillalla oli korvattu välihammas 12. Silta oli merkintöjen perusteella tehty joskus 30.4.2020-8.4.2022 välisenä aikana.
Ensikäynnillä 13.5.2025 todettiin, että hammassillan tukihampaat 11 ja 13 olivat katkenneet kruunuosien tyvestä ja siltarakenne oli näin ollen irronnut. Käynnillä todettiin myös, että hampaan 13 juuri oli pehmennyt. Ulkoisia vamman merkkejä kasvojen alueella ei ole kirjattu. Piirosen mukaan hampaissa 11 ja 13 todetut löydökset sopivat syntyneeksi kuvatun tapaturman seurauksena, pois lukien 13 pehmeneminen, joka johtuu reikiintymisestä. Hampaan 13 reikiintyminen on heikentänyt sillan kestoa tapaturmavoimaa vastaan. Hampaassa on tämän perusteella jo ennen tapaturmaa ollut hoidon tarvetta. Vähimmillään hammas olisi vaatinut paikkaushoitoa, mutta pahimmillaan laajaa restaurointia vaativaa hoitotyötä. Piironen toteaa lisäksi, että tajunnan menettäneenä kaatuminen kasvoilleen lattialle yleensä hammasvamman yhteydessä aiheuttaa myös ruhjeita kasvojen pehmytkudoksiin.
Piironen toteaa, että 21.5.2025 tehty hoitosuunnitelma on hammaslääketieteellisesti perusteltu. Ehdotettu implanttisilta on laadullisesti selkeä kohennus tapaturmahetkellä vallinneeseen tilanteeseen. Piirosen arvion mukaan tapaturman osuus hoitokuluista on noin 50 prosenttia.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]
Ehtokohdan 4.4. (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]
Ehtokohdan 5 (Hammasturva) alakohdan 5.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hammasturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla hammaslääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä kuluista korvattavia ovat tapaturmissa
- maksut hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
- maksut hammaslääkärin ja hammasteknikon valmistamista kiinteistä tai irrotettavista hammasproteeseista sekä implanttikantoisista hammasproteeseista
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista
- […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaiden 11–13 hammassilta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 10.5.2025 liittyvänä vai onko hoito osittain seurausta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.
FINE käytössä olevan selvityksen mukaan asiakas oli kaatunut 10.5.2025 menetettyään tajuntansa voimakkaan yskänkohtauksen seurauksena. Kaatumisen yhteydessä asiakas oli lyönyt yläleukansa lattiaan, minkä seurauksena ennen tapaturmaa laitetun hammassillan tukihampaat 11 ja 13 olivat katkenneet ja siltarakenne oli irronnut. Hampaan 13 juuressa todettiin pehmentymistä. Hammaslääkärin 21.5.2025 päivätyn hoitosuunnitelman mukaan asiakkaalle suositeltiin hampaiden 11–13 implanttisiltaa.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tukihampaassa 13 todettu reikiintyminen on heikentänyt asiakkaalle ennen tapaturmaa laitetun hampaiden 11–13 implanttisillan kestoa. Näin ollen 10.5.2025 sattuneesta tapaturmasta riippumaton tukihampaan reikiintyminen on vaikuttanut olennaisesti tapaturmasta aiheutuneen vamman eli hampaiden 11 ja 13 implanttisillan irtoamiseen. Selvityksen perusteella asiakkaan kasvoissa ei myöskään ole todettu ruhjeita, mikä viittaa lievään vammaenergiaan. Edellä kerrotut asiat huomioon ottaen FINE katsoo, että hoitokustannusten tapaturmaperäisesti korvattava osuus on 50 prosenttia. Näin ollen FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Kukkonen