Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1989) sattui 11.8.1999 hammastapaturma. Asiakas hakeutui hoitoon julkiseen hammashoitolaan. Koska asiakas oli tapaturman sattumisaikana alaikäinen, ei hoidosta aiheutunut asiakkaalle kuluja. Hoitopaikassa laadittiin 18.10.1999 todistus hammastapaturmasta, mutta lopullista hoitosuunnitelmaa ei voitu tehdä. Hammaslääkärin vastaanotolla 10.9.2024 asiakkaalle suositeltiin keraamista kruunua tapaturmassa vaurioituneeseen hampaaseen. Asiakas haki 5.6.2025 korvausta hammashoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiaa on selvitelty aluksi FINEn neuvonnassa. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 17.9.2025. Korvauspäätöksen mukaan vakuutusyhtiö ei ole vastaanottanut vahinkoilmoitusta tai korvausvaatimusta vuonna 1999 sattuneeseen tapaturmaan liittyen. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvausvaatimus on vanhentunut, koska yhtiölle on ensimmäisen kerran ilmoitettu tapaturmasta 5.6.2025.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas vaatii, että tapaturmassa vaurioituneen hampaan hoitokulut korvataan tapaturmavakuutuksesta. Asiakas vetoaa hoitopaikasta saamaansa 18.10.1999 päivättyyn todistukseen, johon on kirjattu hoitoehdotus ja yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusnumero. Hoitoehdotukseen on kirjattu, että myöhemmin joudutaan mahdollisesti käyttämään proteettisia ratkaisuja, mutta lopullista hoitosuunnitelmaa ei vielä ole voitu tehdä. Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö on maksanut lausunnon. Asiakas katsoo asiakirjan perusteella, että hoitopaikka on ilmoittanut tapaturmasta vakuutusyhtiölle.
Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että vahinkoilmoitus hoitoehdotuksen perusteella on tehty siis 18.10.1999, eli vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta 11.8.1999. Asiakas esittää, että tieto vahinkoilmoituksesta on saattanut hävitä korvaustoiminnon siirtyessä yhtiöltä toiselle, jolloin aiemmat paperiset vahinkoilmoitukset ja korvaushakemukset on hävitetty ilman digitoimista. Asiakas katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole osoittanut, että vahinkoilmoitusta ei ole toimitettu.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiselle ole. Yhtiön mukaan vakuutus on alkanut 1.2.1993 toisessa yhtiössä ja siirtynyt myöhemmin nykyiselle yhtiölle. Vakuutus on päättynyt 8.7.2010.
Vakuutusyhtiö kertoo, ettei sen eikä aikaisemman yhtiön rekistereistä löydy merkintää 11.8.1999 sattuneesta hammastapaturmasta. Jos hammaslääkäri olisi lähettänyt 18.10.1999 lausunnon suoraan vakuutusyhtiölle, vahinko olisi kirjattu yhtiön järjestelmään, vaikka paperiasiakirjat olisi myöhemmin hävitetty. Lisäksi vakuutetulta tai hänen huoltajaltaan olisi pyydetty vahinkoilmoitus. Jos vahinkoilmoitus siis olisi tehty, tieto hammasvahingosta löytyisi edelleen yhtiön järjestelmistä. Merkintää hammastapaturmasta ei poisteta tietojärjestelmästä.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaan esittämä todistus hammastapaturmasta osoita, että vahinkoilmoitus olisi tosiasiassa tehty vakuutusyhtiölle. Sen toimittaminen vakuutusyhtiölle on saattanut hoidon maksuttomuuden vuoksi jäädä tekemättä. Vakuutusyhtiön mukaan todistuksen merkinnät viittaavat siihen, että ilmoituslomake on lähetetty vakuutetun kotiin ja sieltä edelleen vakuutusyhtiölle toimitettavaksi. Vakuutusyhtiölle tätä ilmoitusta ei ole koskaan toimitettu.
Koska hammaslääkärin alkuperäisistä kirjauksista käy ilmi, että vamma olisi vaatinut jatkohoitoa, vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun tulleen tietoiseksi vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta viimeistään 18.10.1999. Lisäksi vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvausta on haettava viimeistään 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun korvausoikeuden vanhentuneen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen, voimassa 1.7.1995 alkaen, kohdan 70.6 mukaan korvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvaukseen oikeutettu sai tietää mahdollisuudesta saada korvausta ja viimeistään kymmenen vuoden kuluttua vakuutustapahtuman sattumisesta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n (sellaisena kuin se oli voimassa vakuutustapahtuman 11.8.1999 sattuessa) 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakas menettänyt oikeutensa korvaukseen korvausvaatimuksen vanhentumisen takia.
Asiakkaalle sattui 11.8.1999 hammastapaturma. Asiakas on toimittanut kuvan 18.10.1999 päivätystä todistuksesta hammastapaturmasta. Todistuksen mukaan myöhemmin jouduttaisiin mahdollisesti tekemään proteettisia ratkaisuja, mutta lopullista hoitosuunnitelmaa ei voitu vielä tehdä. Todistukseen on täytetty vakuutusyhtiön nimi ja vakuutusnumero, minkä lisäksi hoitosuunnitelmaksi kirjattiin ”Tehdään vak. paperit”. Kohdassa ”Huomautukset” on osittain näkyvä teksti ”Tapaturmailmoitus läh. kot” ja ”vak.yhtiöön toimitett”.
Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta ei ole ilmoitettu yhtiölle ennen yhteydenottoa 5.6.2025.
FINE katsoo, ettei asiakkaan toimittama todistus ja hoitoehdotus hammastapaturmasta osoita, että asiakirja olisi tosiasiassa lähetetty vakuutusyhtiölle tai että se olisi saapunut vakuutusyhtiöön. Asiakas ei ole esittänyt muuta näyttöä tai selvitystä siitä, että vahingosta olisi ilmoitettu vakuutusyhtiölle. FINE pitää uskottavana vakuutusyhtiön selvitystä siitä, että paperiasiakirjojen hävittämisestä huolimatta tieto vahinkoilmoituksesta ja hammasvahingosta löytyisi yhtiön järjestelmästä, jos asiakirja olisi yhtiölle toimitettu. Lisäksi FINE katsoo, että edellä kuvatut todistuksen kirjaukset viittaavat siihen, että asiakirjat on todennäköisesti lähetetty asiakkaan kotiin ja sieltä edelleen vakuutusyhtiölle toimitettavaksi. Joka tapauksessa FINE katsoo jäävän näyttämättä, että vahinkoilmoitus tai 18.10.1999 päivätty todistus olisi toimitettu vakuutusyhtiölle ennen 5.6.2025.
FINE toteaa, että 11.8.1999 vakuutustapahtumaan sovellettavan, ennen 1.11.2010 voimassa olleen vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. Vakuutussopimuslain 73 §:ää koskevien esitöiden mukaan merkitystä ei ole sillä, mistä syystä vaatimuksen esittäminen on myöhästynyt (HE 114/1993 vp, sivu 69).
FINEn Vakuutuslautakunta on myös tällaista ennen 1.11.2010 voimassa olleen vakuutussopimuslain 73 §:n mukaista vanhentumista koskevassa käytännössään katsonut, että korvausoikeuden vanhentumista koskevan yhden vuoden määräajan alkaminen edellyttää korvauksen hakijan tietoisuutta vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtuman sattumisesta ja siitä, että vakuutustapahtumasta on aiheutunut vahinkoa, joka voi tulla korvattavaksi. Sen sijaan ennen 1.11.2010 voimassa olleen lain 73 §:n mukaan toissijainen kymmenen vuoden vanhentumisaika alkoi kulua aina vakuutustapahtuman sattumisesta. Tässä tapauksessa vakuutuskorvausta on siis tullut hakea viimeistään kymmenen vuoden sisällä vakuutustapahtuman 11.8.1999 sattumisesta.
Esitetyn selvityksen perusteella korvausvaatimus on esitetty vakuutusyhtiölle vasta 5.6.2025. Koska vakuutussopimuslain mukainen kymmenen vuoden lopullinen vanhentumisaika on joka tapauksessa kulunut umpeen 11.8.2009, FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, milloin asiakas on tullut tietoiseksi vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Asiakkaan oikeus saada korvausta 11.8.1999 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella on vanhentunut.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kukkonen