Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 1956) vahinkoilmoituksen mukaan asiakas liukastui 14.1.2025 lumitöitä tehdessään ja kaatui lumikolan vartta vasten, jolloin varsi osui ylähuuleen ja hampaisiin. Huuli ja suun seutu kipeytyivät ja turposivat. Asiakkaan syödessä 20.1.2025 vasen etuhammas irtosi ikenen kohdalta. Asiakas hakeutui 23.1.2025 hammaslääkäriin, missä aiemmin juurihoidetun 21 hampaan todettiin katkenneen ienrajan alle. Katkenneen hampaan juuressa todettiin halkeama, eikä juuri ollut enää restauroitavissa. Juuri poistettiin samalla hammaslääkärikäynnillä. Hoitoehdotuksen mukaan suunnitelmana oli korvata hammas implantilla ja väliaikaisesti levyosaproteesilla. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan maksusitoumusta hammasimplanttiin sekä korvausta levyosaproteesin kuluista sekä lääkärinlausunnosta.
Vakuutusyhtiö korvasi 23.1.2025 käynnin hammashoidon hoitokulut, mutta katsoi, etteivät sen jälkeiset hammashoidon kulut olleet vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiön 17.3.2025 antaman korvauspäätöksen mukaan hampaan irtoaminen ei ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä 14.1.2025 sattuneeseen tapaturmaan, vaan hampaan irtoamisen taustalla olivat hammasta ympäröivien kudosten heikkous ja juurihoito, jotka olivat heikentäneet hammasta.
Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen katsoen iskun olleen niin voimakas, että myös aiemmin juurihoitamaton hammas olisi vaurioitunut.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 20.5.2025, mutta päätös pysyi kielteisenä. Vakuutusyhtiön mukaan juurihoidettu hammas ei kestä iskuja yhtä hyvin kuin terve hammas. Juurihoito oli heikentänyt hampaan kestävyyttä, eikä terveen hampaan juuri olisi haljennut asiakkaalle sattuneen tapaturman yhteydessä. Viereinen terve etuhammas 11 oli kestänyt tapaturman, eikä siihen ollut tullut vaurioita. Vakuutusyhtiö katsoi, että myös asiakkaan toiseen etuhampaaseen olisi tullut jotain vaurioita, jos vammamekanismi olisi ollut niin voimakas, että myös terve hammas olisi vaurioitunut.
Asiakas haki muutosta saamiinsa korvauspäätöksiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta päätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan on selvää, että tapaturma aiheutti ulkonevan etuhampaan katkeamisen, sillä kaatuminen oli niin nopea ja isku niin voimakas, että siinä olisi varmasti katkennut myös hammas, jota ei ole juurihoidettu. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan väliaikaisen levyproteesin, hammaslääkärin lausunnon sekä implantin, yhteensä 4550 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.
Piironen toteaa asiakkaan yläetuhampaan 21 katkenneen juuren yläkolmanneksesta. Asiakkaan kertoman mukaan ylähuulessa oli ollut turvotusta, josta ei ole mainintaa hammaslääkärin ensikäynnillä.
Piironen katsoo, että hampaassa 21 todetut löydökset sopivat syntyneeksi kuvatun tapaturman seurauksena. Piirosen mukaan vammamekanismi (iskeytyminen lumikolan aisaan) on ollut sellainen, että se voi katkaista myös terveen hampaan juuren. Asiakkaan hampaat ovat varsin ulkonevat ja näin ollen on mahdollista, että vain yksi hammas vaurioituu iskussa. Piirosen mukaan on tyypillistä, että jos hampaat ovat ulkonevat, vamma kohdistuu vain yhteen hampaaseen.
Piirosen mukaan hammas 21 on ollut asianmukaisesti juurihoidettu. Teoreettisesti juurihoidon mukanaan tuoma hampaan vitaliteetin menetys heikentää jonkin verran hammaskudosta. Olennaisempaa kuitenkin on juurikanavapreparoinnin määrä ja sitä kautta hammaskudoksen menetyksen määrä. Asiakkaan tapauksessa preparoinnin määrä on ollut hyvin kohtuullinen, eikä sen voi katsoa heikentävän hammasta olennaisesti. Olennaista on myös paikkaus- ynnä muiden toimenpiteiden laajuus. Statusmerkinnän perusteella hampaassa 21 on ollut vain paikka ulkopinnalla. Murtumaviiva kulki vain paikkaamattomassa osassa hammasta, joten restauraatiot eivät tässä tapauksessa vaikuta hampaan kestävyyteen. Asiakirjamerkintöjen ja röntgenkuvan perusteella hampaan kiinnittävää luuta on menetetty juuren yläkolmannekseen. Tutkimushetkellä alueella ei todettu tukikudostulehdusta ja ientaskut olivat normaalit. Jäännösjuuren poistamisen yhteydessä hampaan kiinnitys luuhun asti oli todettu lujaksi. Hampaan juuren horisontaalisen katkeamisen lisäksi juuressa oli todettu myös hammasharjanteen suuntainen murtuma, mikä viittaa kohtalaisen kovaan voimaan. Etuhampaiden asennon takia Piironen pitää mahdollisena, ettei oleellisia pehmytkudosvammoja syntynyt kuvatulla vammamekanismilla.
Piironen katsoo, että hampaan 21 juurihoito ja kervikaalisen luun madaltuminen eivät ole tässä tapauksessa ja tällä vammamekanismilla olennaisesti vaikuttaneet hampaan 21 katkeamiseen. Piironen katsoo, että 4.3.2025 ehdotettu hoito (väliaikainen osaproteesi sekä hammasimplantti) on tapaturmaperäisin syin perusteltua.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024) ehtokohdan 3.4 (Rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneen vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa, haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]
Ehtokohdan 7.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]
Ehtokohdan 7.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyviä ongelmia, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaan 21 väliaikainen osaproteesi sekä implanttihoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 14.1.2025 sattuneen tapaturman perusteella.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Lisäksi nyt käsiteltäviin vakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa taikka suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattoman seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vai siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asiakas liukastui 14.1.2025 lumitöitä tehdessään ja kaatui lumikolan työntöaisaa vasten, jolloin työntöaisa osui ylähuuleen ja hampaisiin. Hampaan 21 todettiin katkenneen juuren yläkolmanneksesta.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että hampaan 21 juuren katkeaminen sopii syntyneeksi kuvatun tapaturman seurauksena. Hampaan juuren vaakatasoisen katkeamisen lisäksi juuressa todettiin hammasharjanteen suuntainen murtuma, mikä viittaa kohtalaisen kovaan voimaan. Asiakkaan hampaat ovat varsin ulkonevat, jolloin on tyypillistä, että vamma voi kohdistua vain yhteen hampaaseen. Etuhampaiden asennon takia on hyvin mahdollista, että vain hammas 21 vaurioitui tapaturmassa, eikä merkittäviä pehmytkudosvammoja syntynyt. FINE katsoo, että sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan riittävä aiheuttamaan myös terveeseen hampaaseen todetun kaltaisen juuren katkeamisen.
FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei myöskään aiempi juurihoito ole tässä tapauksessa heikentänyt olennaisesti hampaan 21 kestävyyttä. Juurihoidon yhteydessä tehdyn preparoinnin määrä on ollut vähäinen, hampaassa on ollut paikka vain ulkopinnalla ja murtumaviiva kulki paikkaamattomassa osassa hammasta. Alueella ei todettu tukikudostulehdusta ja ientaskut olivat normaalit. Lisäksi jäännösjuuren poistamisen yhteydessä hampaan kiinnitys luuhun todettiin lujaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että väliaikainen osaproteesi ja hampaan 21 implanttihoito ovat tapaturmaisin syin perusteluja.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa hampaan 21 hoidon kustannukset hoitosuunnitelman mukaisesti.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie