Tapahtumatiedot
A (s. 1982) oli 26.12.2021 laskemassa pulkkamäkeä, kun yhtäkkiä mäessä oli noin metrin pudotus. A:lla todettiin L1-nikaman burst-murtuma, johon liittyi osittainen selkäydinvaurio. A:lle tehtiin 27.12.2021 leikkaus, jossa tehtiin murtuman kiinnitys välille Th11-L3 sekä alueen luudutus. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on arvioinut 1.12.2022 korvauspäätöksessään, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 7 tarkoitettua keskivaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen 7.9.2023 korvauspäätöksessään, että haitta vastasi haittaluokkaa 8.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii selkäydinvamman jälkitilasta vähintään haittaluokan 12 mukaista korvausta.
A katsoo, että lääkärinlausuntojen perusteella haittaluokka on vähintään 12. A:lla on täydellinen pohjehermohalvaus molemmissa jaloissa ja hän joutuu käyttämään apuvälineitä liikkumiseen (peroneustuet, sähköiset FES-ortoosit sekä keppi tarvittaessa). Jänneheijasteita ei ole ja A:n tasapaino on huono. Lisäksi A:lla on virtsaamisongelmia ja erektio-ongelmia. Alaraajoissa on tuntopuutoksia, pistelyä, palelua sekä spastisuutta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Kolme vuotta on kulunut 26.12.2024, joten pysyvä haitta tulee määritellä 26.12.2024 hetken tilanteen mukaisesti, eikä tätä myöhempiä lääketieteellisiä selvityksiä voida ottaa huomioon pysyvän haitan arvioinnissa.
Vakuutusyhtiö viittaa 24.7.2023 E-lääkärinlausuntoon, jonka mukaan alaraajat ovat halvaantuneet, mutta A kävelee peroneustukien avulla kahden kilometrin matkan. Alaraajojen toimintahäiriö vaikeuttaa huomattavasti kävelyä, mutta kävely on mahdollista apuvälineen avulla ja ilman. Rakon ja peräsuolen toiminta kuvautuu vajaana, mutta hallittavissa olevana. Ulosteen tai virtsankarkailua ei ole.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.12.2021–30.6.2025.
A:lla todettiin 26.12.2021 L1-nikaman burst-murtuma, johon liittyi iso taaksepäin selkäydinkanavaan suuntautunut murtumakappale. A:lle tehtiin 27.12.2021 leikkaus, jossa tehtiin murtuman kiinnitys välille Th11-L3 sekä alueen luudutus.
Vaativan kuntoutusosaston palautteen 1.1.2022–28.1.2022 mukaan kyseessä oli ASIA-luokituksen (American Spinal Injury Association) mukainen osittainen vaurio ja AIS-luokka AIS D, jossa on tuntoa ja lihastoimintaa vammatason alapuolella, ja toimivista lihasryhmistä yli puolet ovat voimatasoltaan painovoiman voittavia.
Fysiatrian poliklinikan 20.6.2022 vastaanottokäynnillä molemmissa alaraajoissa oli nilkkatuet ja A käveli omatoimisesti ilman liikkumisen apuvälineitä. A pystyi kävelemään kaksi kilometriä, mutta jalat väsyivät helposti kävellessä. Vasen alaraaja oli tönkkö. Sisätiloissa A pystyi kävelemään ilman nilkkatukea. Tasapaino oli parantunut kuntoutuksen myötä. A kertoi virtsaamisen sujuvan normaalisti eikä virtsankarkailua ollut. Virtsarakko myös tyhjeni normaalisti. A tunsi ulostamisen tarpeen eikä ulosteen karkailua ollut. Ummetusta oli ajoittain. A:lla ei ollut enää neuropaattisia kipuja eikä hän kokenut tarvetta kipulääkitykselle. Molemmissa jalkaterissä ja jalkapohjissa oli ajoittain pistelyä.
E-lääkärinlausunnon 1.11.2022 mukaan kävely oli vaikeutunutta ja molemmissa jaloissa oli täydellinen pohjehermohalvaus (peroneuspareesi). Nilkoissa ei ollut liikettä ylös, varpaat eivät liikkuneet ja jänneheijasteet puuttuivat. L5-hermojuuren alueella tunto oli heikko. Virtsaaminen onnistui eikä virtsankarkailua ollut. A:n mukaan ulostaminen oli vaikeaa ja hän sai ulosteen painamalla tulemaan. A kuvasi myös erektiohäiriöitä, alaraajojen palelua ja sähköttävää tuntemusta sekä lihasten spastisuutta. A käveli edelleen peroneustukien avulla enintään kaksi kilometriä. 24.7.2023 E-lääkärinlausunnossa toistettiin 1.11.2022 E-lääkärinlausunnon tiedot ja tilakuvaus.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa tuki- ja liikuntaelimistön vammojen osalta asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lle on aiheutunut L1-lannenikaman murtuma, johon liittyi osittainen selkäydinvaurio. Molemminpuolinen peroneuspareesi haittaa liikkumista, mutta A on toipunut käveleväksi peroneustukien avulla. Virtsaaminen on palautunut normaaliksi ja ulosteen karkailua ei ole. Selvityksissä mainitaan erektiohäiriö, mutta urologi ei ole ottanut kantaa asiaan. Kivioja katsoo, että kyseessä on keskivaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 8. Kiviojan mukaan lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata toiminnallisia perusteita sille, että kyseessä voitaisiin katsoa olevan vaikea selkäydinvamman jälkitila.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 12.7.2021 seurauksena.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 2 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Haittaluokka-asetus 768/2015
Haittaluokituksen kohdan 7 (Selkäydin) mukaan häiriöiden osa-alueita ovat raajojen (erikseen ylä- ja alaraajat) toimintakyky, rakon ja peräsuolen toiminta sekä sukupuoliset toiminnot. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.
Kyseessä on keskivaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alaraajojen toimintahäiriö vaikeuttaa huomattavasti kävelyä, mutta kävely on mahdollista apuvälineiden avulla. Juokseminen ei onnistu. Yläraajoissa voi olla vähäisiä toimintahäiriöitä. Rakon ja peräsuolen toiminta on normaalia tai osittain vajaata.
Kyseessä on vaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on vaikeaa ja onnistuu vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuvälineeseen tukeutuen. Yläraajoissa voi olla lieviä tai kohtalaisia toimintahäiriöitä. Rakon ja peräsuolen hallinta on puutteellista.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa tapaturmasta on kulunut kolme vuotta 26.12.2024. Pysyvä haitta tulee siis määrittää viimeistään 26.12.2024 tilaa vastaavasti, eikä tätä myöhempi mahdollinen haitan paheneminen oikeuta pysyvän haitan korvauksen korotukseen.
A:lle on aiheutunut 12.7.2021 tapaturmassa L1-nikaman murtuma, johon liittyi osittainen selkäydinvaurio. Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan molemminpuolinen täydellinen pohjehermohalvaus haittaa liikkumista, mutta A pystyy kävelemään peroneustukien avulla yhtäjaksoisesti noin kahden kilometrin matkan. Sisätiloissa kävely onnistuu ilman tukia. Fysiatrian poliklinikan 20.6.2022 vastaanottokäynnin mukaan virtsaaminen sujui normaalisti eikä virtsankarkailua ollut. Myöhemmin A on kuvannut ulostamisen vaikeutta, mutta ulosteen karkailua ei ole. A ei ole ollut urologin tutkimuksissa 1.11.2022 esiin tuomansa erektiohäiriön suhteen. Lääketieteellisissä selvityksissä ei ole kuvattu 26.12.2024 mennessä selkäydinvammaan liittyvää kroonista kipua tai kipulääkitysten tarvetta.
Vakuutuslautakunta viittaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lla ei ole todettu vaikean selkäydinvamman tasoista alaraajojen toimintakyvyn alenemaa tai rakon ja peräsuolen hallinnan puutteellisuutta. Alaraajojen toimintahäiriöstä huolimatta kävely on mahdollista peroneustuen avulla. Rakon ja peräsuolen toiminta on kuvattu pääosin normaaliksi. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa (haittaluokka 6–10). Vakuutuslautakunnan arvion mukaan haitta sijoittuu asteikon keskivaiheille vastaten haittaluokkaa 8, eikä Vakuutuslautakunnalla ole perusteita suosittaa lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov