Händelseförlopp

A (f. 2000) ansökte om en personförsäkring som skulle innefatta bl.a. skydd för vårdkostnader till följd av olycksfall och sjukdom. A under-tecknade den till försäkringsansökan anknytande hälsodeklarationen 24.5.2023. I hälsodeklarationen frågades det bl.a. om den som ska försäkras hade besökt en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården under de senaste fem åren på grund av vissa sjukdomar eller störningar, t.ex. allvarlig depression, psykos, ätstörning eller ADHD. A besvarade frågorna nekande. Dessutom svarade A nekande på följande fråga:

”Har den som ska försäkras inom de senaste fem (5) åren besökt en läkare, psykolog eller annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller socialvården p.g.a. annan psykisk störning eller beteendestörning?

På denna fråga ska man svara ja också då orsaken till besök på mottagningen har varit en förnyelse av medicineringen. Också kortvariga psykiska störningar eller beteendestörningar som man redan tillfrisknat från samt misstankar om psykiska störningar eller beteende-störningar ska anges. Andra psykiska störningar eller beteende-störningar än de som man frågat om i denna hälsodeklaration är bland annat depression, ångest, panik- eller anpassningssvårigheter, utbränd-het, inlärningsstörningar, dysfasi, afasi eller Tourettes syndrom.”

Försäkringen trädde i kraft 24.5.2023.

A ansökte 24.4.2025 om ersättning för läkemedlet Voxra, som ordinerats för behandling av depression. Försäkringsbolaget bad 9.5.2025 genom ett nätmeddelande A skicka in en kompletterande redogörelse för när sjukdomen eller symptomen börjat samt patientjournaler ända från behandlingens början. A besvarade försäkringsbolagets frågor 25.5.2025 och gav in patientjournaler. Försäkringsbolaget bad 13.6.2025 genom ett nätmeddelande A skicka in tilläggsinformation, eftersom det av de patientjournaler som A lämnat in hade framgått att hon år 2019 hade haft en ångestperiod. Bolaget bad A lämna in alla patientjournaler för perioden 25.3.2018–24.3.2023 som var relaterade till ångest eller andra psykiska symptom eller sjukdomar. A lämnade 16.6.2025 in till försäkringsbolaget patient-journaler över psykologbesök som ägt rum 5.9.2019–12.5.2020.

Försäkringsbolaget meddelade ett beslut i ärendet 27.6.2025. Bolaget hänvisade till de mottagna patientjournalerna, enligt vilka A hade haft ångest och utmattning. A hade själv kontaktat hälsovården och önskat en mottagningstid för att få samtalshjälp. Under perioden 5.9.2019–12.5.2020 hade A besökt psykologmottagningen sammanlagt 17 gånger. Alla besöken skedde inom den tidsram som det frågades om i hälso-deklarationen. Bolaget konstaterade att om korrekta och fullständiga svar hade givits på frågorna i hälsodeklarationen, skulle försäkringen ha beviljats med begränsningen att ersättning inte utbetalas, om orsaken till kostnaderna är störningar i sinnesstämningen, den mentala hälsan eller beteendet eller sömnstörningar, känslomässiga eller neurotiska störningar.  Försäkringsbolaget meddelade att det hade för avsikt att till försäkringen lägga en begränsning med detta innehåll och vägrade att betala ersättning för kostnader för medicinsk behandling av depression.

A sökte ändring i försäkringsbolagets beslut. Bolaget ändrade inte beslutet.

Kundens klagomål

A är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och ber Försäkrings-nämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet. A önskar att klausulen kring psykisk ohälsa tas bort från begränsning i försäkringen.

Under åren 2019–2020 träffade A på eget initiativ en psykolog för att diskutera utmaningar i vardagen och problem i nära relationer. I hälsodeklarationen som A 24.5.2023 fyllde i frågades det om psykiska störningar och symptom på dessa. A tolkade det som att hennes symptom inte varit symptom på en psykisk störning, eftersom hon aldrig träffade en läkare för sina symptom. Inte heller fick A någon diagnos som var relaterad till psykisk ohälsa.

I en kompletterande skrivelse konstaterar A att hon svarade nekande på frågan i hälsodeklarationen om en annan psykisk störning eller beteendestörning, eftersom hon inte hade uppsökt samtalsstöd hos psykolog på grund av en psykisk störning eller beteendestörning. A kontaktade psykologen och önskade samtalsstöd för att stöda sin hälsa under en period med stora förändringar i vardagen samt problem i nära relationer. Enligt Institutet för hälsa och välfärd ska vanliga reaktioner i anslutning till vardagen inte räknas till psykiska störningar.

Under perioden då A träffade psykologen ställdes inte en diagnos och hennes symptom har inte heller benämnts som en psykisk störning eller beteendestörning. A understryker att ångest är ett känslotillstånd som, enligt vetenskaplig forskning, många människor upplever någon gång under livet. A anser att försäkringsbolaget alltså har tillsatt en begräns-ning baserat på ett känslotillstånd, som är en normal reaktion och känsla för människan. A frågar om det skulle påverka försäkrings-bolagets beslut ifall det i hennes journalhandlingar hade framgått ett annat ord än ångest, t.ex. ordet oro.

A konstaterar att hon inte medvetet har försummat upplysningsplikten. A anser att det lämnats utrymme för tolkning i frågan i hälso-deklarationen. Om frågan skulle ha varit formulerad ”har du besökt en psykolog under de senaste fem åren” skulle A tveklöst svarat ja. Eftersom frågan i huvudsak fokuserade på psykiska störningar och beteendestörningar, svarade A nej.

Försäkringsbolagets svaromål

Försäkringsbolaget hänvisar till sitt beslut och upprepar motiveringarna i det. 

Försäkringsbolaget konstaterar att försäkringsavtalet baserar sig på en konfidentiell relation mellan försäkringstagaren och försäkringsbolaget. För att en personförsäkring ska kunna beviljas krävs att försäkrings-tagaren i hälsodeklarationen på eget initiativ ger försäkringsbolaget korrekta och tillräckliga svar på bolagets frågor om försäkringstagarens hälsotillstånd som är väsentliga för beviljandet av försäkringen. I hälsodeklarationen bekräftar kunden att de uppgifter som hen uppgett är korrekta och sanningsenliga och att hen förstår att beslutet om beviljande av den försäkring som sökts baserar sig på de uppgifter som getts i hälsodeklarationen.

Genom att svara ”Nej” på frågan om psykiska symptom har A för-summat sin upplysningsplikt. Innan försäkringen beviljades hade A psykiska symptom på grund av vilka hon sökte psykolog flera gånger under åren 2019–2020. A har därmed inte gett bolaget riktiga och fullständiga svar på frågorna i hälsodeklarationen, och försäkringen skulle inte ha beviljats utan en individuell begränsning som gäller den psykiska hälsan.

Försäkringsbolaget konstaterar att kundens egen bedömning av symptomens allvarlighet inte begränsar kundens upplysningsplikt. Alla symptom och vårdbesök ska anmälas i hälsodeklarationen, även om kunden inte haft någon diagnostiserad sjukdom innan hälso-deklarationen fylldes i. Försäkringsbolaget avgör om symptomet eller sjukdomen påverkar försäkringsvillkoren eller om försäkringen alls kan beviljas.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från perioden 5.9.2019–24.4.2025 som gäller A.

Enligt den 5.9.2019 daterade texten från ett psykologbesök var det fråga om det första samtalet med psykologen. Orsaken till besöket angavs vara ångest över skolan. A berättade att studiestarten varit tuff, där skoluppgifter känts övermäktiga. A hade inte klarat av att vara i skolan, och hon hade haft svårt att stiga upp ur sängen. A ifrågasatte sitt studieval och sin framtid. Självklander var nära till hands. Flytten hemifrån och en närståendes sjukdom framträdde som viktiga delorsaker till A:s mående. A fick med sig enkätblanketter om ångest och depression att fylla i. Följande tid bokades in om en vecka.

Enligt den 12.9.2019 daterade texten från ett psykologbesök var det fråga om det andra samtalet med psykologen. A berättade att måendet hade varit något bättre under den senaste veckan. A hade varit i skolan och den närstående hade mått bättre. A berättade om en konflikt i parförhållandet, som hade retts ut. Under besöket funderades det kring A:s upplevelser av krav från studier. A och psykologen bokade in ytterligare två tider.

Enligt den 19.9.2019 daterade texten från ett psykologbesök var det fråga om det tredje samtalet med psykologen. A berättade om ett förbättrat mående. Två veckor tidigare hade A fyllt i enkätblanketter om ångest och depression. De medelsvåra ångest- och depressionssymptom som hon då uppgett hade lättat avsevärt.

Enligt den 8.10.2019 daterade texten från ett psykologbesök var det fråga om det fjärde samtalet med psykologen. A berättade om ett varierande mående under de senaste två veckorna. Dalarna i måendet hade bestått av upplevda stunder av obehag med oförklarlig uppkomst. Situationerna hade lättat då A gråtit.

Enligt patientjournalerna besökte A psykologmottagningen 22.10.2019, 5.11.2019, 19.11.2019, 7.1.2020, 15.1.2020, 27.1.2020, 5.2.2020, 13.2.2020, 28.2.2020, 5.3.2020, 11.3.2020, 24.3.2020 och 12.5.2020. Enligt anteckningarna från besöken diskuterade A och psykologen bl.a. ångest som anknöt till skolgången, problem som var relaterade till parförhållandet, variationer i måendet, trötthet, parförhållandets upphörande och sådant som hade med familjerelationerna att göra. Träffarna upphörde när A redan en längre tid hade mått bättre.

Enligt den 24.4.2025 daterade text som en specialistläkare i psykiatri skrivit berättade A att hon hade känt trötthet sedan hösten 2023.  Resultaten av laboratorieundersökningarna hade varit normala. Sömnapné hade inte konstaterats. A hade inte tidigare varit depri-merad, men vid den tiden då hon inledde studierna hade hon år 2019 en period då hon hade haft ångest. A hade då besökt en psykolog och blivit hjälpt av besöken. A hade besökt en företagspsykolog angående tröttheten, men upplevde att hon inte hade haft särskilt stor nytta av det. A kände inte behov av rehabiliterande psykoterapi eftersom hon inte ens visste vad hon skulle behöva tala om. A hade i 1,5–2 år använt läkemedlet Escitalopram, som hon hade haft en viss nytta av. Hon blev emellertid trött av det. A ville i första hand komma i gång och vara mindre trött, därför ordinerade läkaren henne läkemedlet Voxra.  Diagnosen angavs vara F32 Depressiv episod.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida A när hon 24.5.2023 fyllde i hälsodeklarationen åsidosatte sin upplysningsplikt av oaktsamhet som varit större än ringa och huruvida försäkringsbolaget haft rätt att i försäkringen lägga till en individuell begränsning som gäller psykiska störningar och beteendestörningar.

Tillämpliga lagrum

20 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal (Fortsatt personförsäkring med ändrade villkor): Om en försäkringstagare eller en försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt enligt 22 § och försäkringsgivaren skulle ha meddelat försäkring endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, om försäkringsgivaren hade fått korrekta och fullständiga upplysningar, ska försäkringen fortsätta med de premierna och på de villkoren. Detsamma gäller om försäkringstagaren eller den försäkrade när han eller hon uppfyllde sin upplysningsplikt handlade svikligen men försäkringsavtalet ändå är bindande för försäkringsgivaren med stöd av 24 § 3 mom.

20 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal: När försäkringsgivaren har fått kännedom om att upplysningsplikten försummats eller att en omstän-dighet som hänför sig till den försäkrade förändrats, ska försäkrings-givaren utan obefogat dröjsmål sända ett meddelande till försäkrings-tagaren om hur och när premien eller andra avtalsvillkor ändras.  I meddelandet ska nämnas att försäkringstagaren har rätt att säga upp försäkringen.  Om försäkringsgivaren inte sänder något meddelande i enlighet med detta moment förlorar försäkringsgivaren sin rätt att ändra premien eller villkoren.

22 § i lagen om försäkringsavtal (Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt): Försäkringstagaren och den försäkrade skall innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.

24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal (Försummelse av upplysnings-plikten vid personförsäkring): Försäkringsgivaren är fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkrings-givaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Bedömning

1. Den försäkrades åsidosättande av upplysningsplikten

Försäkringsnämnden konstaterar att enligt 22 § i lagen om försäkrings-avtal är den som ansöker om en försäkring skyldig att ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor i hälsodeklarationen. Om sökanden inte har uppfyllt denna lagstadgade plikt ska följderna av åsidosättandet i fråga om personförsäkring bedömas i enlighet med 24 § i lagen om försäkringsavtal beträffande försäkringsbolagets ansvar och i enlighet med 20 § beträffande ändring av avtalsvillkoren.

När det bedöms huruvida en försäkringstagare har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hans eller hennes eventuella oaktsamhet varit gäller det att beakta bl.a. den information som han eller hon hade när försäkringen tecknades och de förhållanden som rådde då. Dessutom behöver uppmärksamhet ägnas åt de av försäkringsgivaren ställda frågornas beskaffenhet och tydlighet. Det kan anses att oaktsamhet saknas eller oaktsamheten är ringa till exempel om försäkringsgivarens fråga har varit så allmänt hållen eller lämnat så mycket rum för tolkning att det varit svårt att ge ett exakt och full-ständigt svar.

När A 24.5.2023 fyllde i hälsodeklarationen svarade hon nekande på frågan ”Har den som ska försäkras inom de senaste fem (5) åren besökt en läkare, psykolog eller annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller socialvården p.g.a. annan psykisk störning eller beteendestörning?” I samband med frågan instrueras det att även kortvariga psykiska störningar som redan gått över samt misstankar om psykiska störningar ska anmälas. I instruktionerna nämns bl.a. ångest som exempel på andra psykiska störningar än de som det frågats om i hälsodeklarationen.

Enligt den utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden sökte sig A 5.9.2019 till en psykologmottagning på grund av ångest över skolan. Enligt patientjournalen över besöket hade studiestarten känts tuff, med övermäktiga skoluppgifter. A hade inte klarat av att vara i skolan, och hon hade haft svårt att stiga upp ur sängen. Enligt patientjournalen 19.9.2019 hade A fyllt i enkätblanketter om ångest och depression. De medelsvåra ångest- och depressionssymptom som framkommit i dem sades visserligen ha lättat avsevärt. Under perioden 5.9.2019–12.5.2020 hade A besökt psykologmottagningen sammanlagt 17 gånger. Under besöken diskuterades utöver ångest som anknöt till skolgången bl.a. familjerelationer, utmaningar som hade med parförhållandet att göra och variationer i A:s mående.

Försäkringsnämnden konstaterar att det i den fråga i hälsodeklarationen som ligger till grund för den begränsning som försäkringsbolaget infört i efterhand inte begärs upplysningar om symptom som har med den psykiska hälsan att göra, utan om uppsökandet av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården på grund av psykisk störning eller beteendestörning. Nämnden anser att frågan uttryckligen gäller mottagningsbesök och att det av den som ansöker om en försäkring eller av den som ska försäkras därmed inte kan förutsättas att hen vid besvarandet av frågan ska förstå att uppge alla symptom som eventuellt anknyter till hens psykiska hälsa, vilket försäkringsbolaget har anfört i sitt svaromål.

Försäkringsnämnden fäster uppmärksamhet vid instruktionerna i samband med frågan, enligt vilka också misstanke om psykisk störning ska uppges när frågan besvaras. Ångest nämns som ett exempel på psykiska störningar som ska uppges. Nämnden konstaterar att A på basis av utredningarna vid den tid som frågan i hälsodeklarationen gäller har företagit flera mottagningsbesök hos en psykolog, bl.a. på grund av studierelaterad ångest. Dessutom har A fyllt i enkätblanketter om ångest och depression, och medelsvåra ångest- och depressions-symptom har framträtt i dem.  Nämnden anser att det i ärendet har klarlagts att besöken på psykologmottagningen har handlat om åtminstone misstanke om psykisk störning, trots att ingen egentlig diagnos ställdes under A:s besök.

Med beaktande av den ovan nämnda instruktionen i samband med frågan i hälsodeklarationen och utredningen om A:s symptom anser Försäkringsnämnden att A borde ha svarat jakande på frågan om hon under de senaste fem åren hade besökt en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården på grund av psykisk störning. Särskilt med beaktande av behandlingens varaktighet och det stora antalet psykolog-besök anser nämnden att A:s oaktsamhet varit större än ringa. I ärendet gäller det därför att bedöma påföljderna av försummelse av den försäkrades upplysningsplikt.

2. Följder av åsidosättande av upplysningsplikten

I 20 § 1 mom. och 24 § i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att om en försäkringstagare eller en försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren skulle ha meddelat försäkring endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, om försäkrings-givaren hade fått korrekta och fullständiga upplysningar, ska försäkringen fortsätta med de premierna och på de villkoren. Följderna av A:s försummelse av upplysningsplikten bedöms alltså utgående från hur försäkringsgivaren skulle ha gått till väga vid beviljandet av försäkring, om korrekta och fullständiga svar hade getts. Enligt försäkringsbolaget skulle bolaget efter att ha fått korrekta svar ha beviljat en försäkring som innehållit vårdskydd och tilläggsvårdskydd, men i försäkringen skulle det ha lagts till en individuell begränsning enligt vilken ersättning inte betalas om orsaken till kostnaderna är humörstörning, psykisk störning, beteendestörning, sömnsvårigheter, störningar i känslolivet eller neurotiska störningar. Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets redogörelse för dess avgörande av ansvarsvalet är trovärdig.

Försäkringsbolaget har på det sätt som förutsätts i lag meddelat A att försäkringen fortgår på ändrade villkor.  Utgående från A:s försummelse av upplysningsplikten bestäms försäkringsbolagets ansvar för det i A:s försäkringsavtal ingående vårdskyddet och tilläggsvårdskyddet så att från försäkringen i enlighet med den individuella begränsningen inte betalas ersättning, om orsaken till kostnaderna är psykisk störning. Därmed är försäkringsbolaget inte skyldigt att ersätta kostnader för läkemedelsbehandling som ordinerats på grund av depression.

Slutledningar

Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring av avgörandet om individuell begränsning. Eftersom försäkringen beviljats med en begränsning som gäller humörstörning, psykisk störning, beteende-störning, sömnsvårigheter, störningar i känslolivet eller neurotiska störningar rekommenderar Försäkringsnämnden inte att ersättning betalas för kostnader för läkemedelsbehandling som ordinerats på grund av depression.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Pippola

Medlemmar:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov