Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1967) liukastui ja kaatui 4.2.2024 suorilta jaloiltaan vasemman olkapään päälle. Olkapää jäi kipuilevaksi. Asiakas haki korvausta hoito- ja tutkimuskuluista sekä pysyvästä haitasta ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi 24.1.2025 korvauspäätöksessä, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla oli todettu vasemmassa olkapäässä laaja ja pitkälle vetäytynyt kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämä. Vastaavien lihasten rasvoittuma ja olkalisäkkeen alaisen tilan kaventuminen olivat kaikki seurausta tapaturmasta riippumattomasta kroonisesta degeneratiivisesta kiertäjäkalvosimen repeämästä. Lisäksi olkanivelessä oli todettu nivelrikkoa. Magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan ainoastaan tapaturmasta riippumatonta sairautta. Yhtiö korvasi magneettitutkimukseen asti aiheutuneita hoitokuluja selvittelykuluina ja ruhjevammana. Yhtiö katsoi, että tämän jälkeiset hoitokulut olivat aiheutuneet olkapään sairaudesta, eikä näitä korvattaisi. Lisäksi yhtiö oli myöntänyt virheellisesti maksusitoumuksen fysikaaliseen hoitoon. Yhtiö ei perisi maksettuja kustannuksia takaisin. Korvausta pysyvästä haitasta ei myöskään maksettu.
Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstä. Korvauspäätöksen 19.5.2025 perustelujen mukaan vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmainen kaatuminen on aiheuttanut asiakkaalle kiertäjäkalvosimen repeämän paheneman ja ruhjevamman. Tapaturman hoitokuluja oli vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan korvattu riittävästi 31.12.2024 mennessä ja myöhempi hoidon tarve johtui tutkimuksissa todetuista sairausperäisistä oireista. Myös pysyvä haitta oli korvauspäätöksen mukaan aiheutunut magneettitutkimuksissa todetuista sairausperäisistä löydöksistä.
Asiakkaan valitus
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Asiakas kertoo vahinkotapahtumasta, että hän kaatui suorilta jaloiltaan suoraan vasemmalle olkapäälleen voimalla, joka teki välittömästi järkyttävän kivun vasempaan olkapäähän. Mikään lääke ei auttanut ja asiakas hakeutui heti seuraavana aamuna lääkäriin tutkittavaksi ja olkapää röntgenkuvattiin terveyskeskuksessa.
Asiakas on valituksensa mukaan edelleen hakeutunut työterveyslääkärille tutkimuksiin verenpurkaumien vuoksi, minkä jälkeen löydöksenä oli lapalihaksen jänteissä laajat jänteiden läpäisevät repeämät ja lavanaluslihaksen jänteen ja hauiksen pitkän pään jänteen korkea-asteiset repeämät.
Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta vähintään haitta-asteen 2 mukaan. Asiakkaan mukaan ennen massiivista kaatumista ja tapaturmaa hänellä ei ollut minkäänlaisia rajoitteita tai kipuja vasemmassa olkapäässä, ja kaatuminen oli niin arvaamaton ja massiivinen suoraan olkapään päälle, että vauriot ja repeämät olkapäähän tulivat kerralla kaatumisen yhteydessä. Asiakkaan elämä meni kokonaan uusiksi jatkuvan olkapää kivun ja liikerajoituksen takia. Asiakas on kertonut laajasti oireistaan. Asiakkaan mukaan vaurio oli niin massiivinen ja totaalinen, että vasen rintaranka sekä kainalo ovat hautovat (ei nouse ja kainalo hautoutuu), jäljellä olevat lihakset joutuvat suuremmalle rasitukselle ja kaularangassa, kaulalla sekä selässä on jäykkyyttä, liikkumattomuutta sekä toimimattomuutta, jota asiakas yrittää ylläpitää erilaisten liikkeiden kanssa. Kipu ei anna myöten, vaan rajoittaa harjoitteita. Hartia- ja käsivarsihieronta ovat asiakkaan mukaan välttämättömiä joka kolmas viikko. Lisäksi välttämätöntä on passiivinen jumppa, jonka asiakas kustantaa itse. Asiakas kertoo, että hänen oma henkilökohtainen tapaturmayhtiönsä on määritellyt pysyvän haitan vasemman käden osalta haittaluokan 2 mukaiseksi.
Asiakas on lisäksi toimittanut Vakuutuslautakunnalle useita lisäkirjelmiä, joissa asiakas on muun muassa laajasti selostanut näkemyksiään vahinkotapahtumasta, hoidon kulusta ja olkapään vamman syntymekanismista. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vahinkotapahtuma ja tapaturmamekanismi ovat kuitenkin riidattomia, joten lautakunta ei tässä suosituksessa enemmälti selosta kirjelmien sisältöä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että yhtiölle toimitettujen lääketieteellisten lausuntojen ja tutkimustulosten mukaan yhtiö katsoo, että kyse on vasemman olkapään ruhjevammasta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että olkapään magneettitutkimuksessa 25.3.2024 on todettu tästä tapaturmasta riippumaton laaja ja pitkälle vetäytynyt kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämä. Lisäksi on todettu lihasten rasvoittuminen, olkalisäkkeen alaisen tilan kaventuminen sekä olkanivelen nivelrikkomuutokset.
Vakuutusyhtiö katsoo, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Korvausta ei näin ollen voida maksaa pysyvästä haitasta, eikä vasemman olkapään jatkokuluista, koska kyse on olkapään sairauden hoidosta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.2.2024–2.6.2025.
Terveysaseman hoitotyön kirjauksen 5.2.2024 mukaan asiakas oli edellisenä päivänä kaatunut ulkona vasemmalle kyljelle ja satuttanut vasemman olkapään. Olkapää oli turvoksissa ja erittäin kipeä. Liikeradat olivat rajoittuneita. Asiakas ei pystynyt nostamaan olkapäätä kunnolla. Asiakas oli käyttänyt kipulääkettä, kylmää ja Voltarenia ja niistä oli ollut lievä vaste. Konsultoitiin erikoislääkäriä ja suunniteltiin olkapään kuvantamista.
Hyvinvointialueen terveystoimen olkanivelen röntgenlausunnon 5.2.2024 mukaan ei ollut osoitettavissa luista traumaa tai luksaatiota. Olkalisäke-solisluunivelessä (AC-nivelessä) todettiin vähäistä skleroosilisää ja terävöitymistä. Subakromiaalitila oli laajuudeltaan normaali. Irtokappaleita ei todettu.
Yleislääkärin arviossa 20.3.2024 asiakkaan olkanivelten loitonnus oli 45 astetta, käden selän taakse vienti oli olematonta ja vasemman olkavarren yläulkosivulla oli lievää aristusta tunnustellen. Vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaalle on tehty oikean olkapään leikkaus kolme vuotta aiemmin.
Työterveyslääkärin arviossa 24.3.2024 vasemman olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 60 astetta kivutta. Vasemmassa rinnassa oli kaksi kookasta tunnustellen aristavaa verenpurkaumaa. Röntgentutkimuksessa 25.3.2024 todettiin olkanivelen nivelrikkoa ja olkaluun ja olkalisäkkeen välisen tilan madaltuminen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Samana päivänä tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin lievä olkalisäkkeenalisen limapussin ärsytystila. Ylemmän lapalihaksen jänne ei ollut nähtävissä.
Magneettitutkimuksessa 27.3.2024 todettiin lapalihasten jänteiden sekä lavanaluslihaksen jänteen repeämät, lapalihasten rasvoittumista ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja siirtymä.
Ortopedi esitti vastaanottokäynnillä 27.3.2024 hoidoksi kiertäjäkalvosimen repeämän kiinnityksen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen. Toimenpide tehtiin 9.4.2024.
Työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä 22.4.2025 kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 30 astetta, vasemman olkanivelen aktiivinen taivutus oli 90 astetta ja loitonnus 30 astetta. Ulkokierto oli voimaton ja sisäkierrossa käsi ei mennyt takataskuun. Työterveyslääkärin kirjoittamassa E-lääkärinlausunnossa 22.4.2025 on arvioitu, että haittaluokka on 4-5 tasolla.
Asiakas oli leikanneen ortopedin arviossa 3.2.2025. Ultraäänessä oli todettu molemmin puolin kiertäjäkalvosimen totaalirepeämät. Olkapäiden koukistus ja loitonnus olivat kivutta vain 0-30 astetta. Ortopedi arvioi vasemmalla puolella kiinni ommellun ISP- SSP-jänteistön lähteneen liestymällä irti, johon oireen aktivaation arvioitiin liittyvän. Arvioitiin, että uudella korjausleikkauksella ei saada jänteitä paremmin arpeutumaan. Vaivan yltyessä hankalaksi yhtenä hoitovaihtoehtona oli käänteinen tekonivel.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa vahinkotapahtuman 4.2.2024 jälkeen todettujen vammojen ja löydösten osalta, että 20.3.2024 yleislääkärin kliinisessä tutkimuksessa olkanivelten loitonnus oli 45 astetta, käden selän taakse vienti oli olematonta ja vasemmalla oli tunnustellen lievää aristusta olkavarren yläulkosivulla. Lisäksi työterveyslääkärin arviossa 24.3.2024 vasemman olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 60 astetta kivutta, ja vasemmassa rinnassa oli kaksi kookasta tunnustellen aristavaa verenpurkaumaa.
Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut vasemman olkanivelen nivelrikko, olkaluun ja olkalisäkkeen välisen tilan madaltuminen, vasemman olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, lapalihasten jänteiden sekä lavanaluslihaksen jänteen repeämät ja lapalihasten rasvoittuminen sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja siirtymä ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan, vasemman olkapään venähdykseen 4.2.2024.
Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti ja tehty röntgentutkimus, jossa olkapään vaurioita ei todettu ja jossa todetut nivelrikot ja olkaluun ylösnousema olivat selkeä osoitus kiertäjäkalvosimen laajasta rappeumaperäisestä repeämästä ja nivelrakenteiden rappeumista.
Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla tapaturman 4.2.2024 perusteella oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta sekä siitä kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata 4.2.2024 sattuneen tapaturman perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…].
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu- tai haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut tai pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien syy-yhteydestä tai haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Merkitystä ei myöskään ole sillä, onko samasta vammasta maksettu haittakorvausta jostain toisesta vakuutuksesta. Syy-yhteyttä ja mahdollista pysyvää haittaa arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Asiakkaalle tapahtui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui 4.2.2024 suorilta jaloiltaan vasemman olkapäänsä päälle.
Röntgentutkimuksessa 25.3.2024 todettiin olkanivelen nivelrikkoa, olkaluun ja olkalisäkkeen välisen tilan madaltuminen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Samana päivänä tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin lievä olkalisäkkeenalaisen limapussin ärsytystila, eikä ylemmän lapalihaksen jänne ei ollut nähtävissä. Magneettitutkimuksessa 27.3.2024 todettiin lapalihasten jänteiden sekä lavanaluslihaksen jänteen repeämät, lapalihasten rasvoittumista ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja siirtymä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden tai vähäisten oireiden perusteella.
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 19.5.2025 mukaisesti asiassa on riidatonta, että tapaturmainen kaatuminen on aiheuttanut asiakkaalle vähintään kiertäjäkalvosimen repeämän paheneman ja ruhjevamman. Riitaa asiassa on siitä, onko kyseessä yksityistapaturmavakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumattomat olkapään aiemmat sairausperäiset muutokset ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla on todettu olkanivelen nivelrikkoa, olkaluun ja olkalisäkkeen välisen tilan madaltuminen, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa, olkalisäkkeen alaisen limapussin ärsytystä, lapalihasten rasvoittumista sekä kiertäjäkalvosinjänteiden repeämät ja jännesäikeiden vetäytymistä. Luisia traumamuutoksia, kuten murtumia tai sijoiltaanmenoa ei ole todettu. Vaikka suorilta jaloilta suoraan olkapään päälle kaatuminen voisi vammaenergialtaan aiheuttaa terveenkin kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän, tässä tapauksessa asiakkaalla on tutkimuksissa todettu vasemmassa olkapäässä useita vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Asiantuntijalausunnon mukaan todetut nivelrikot ja olkaluun ylösnousema ovat selkeä osoitus kiertäjäkalvosimen laajasta, jo vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä rappeumaperäisestä repeämästä sekä nivelrakenteiden rappeumista, eivätkä ne sovi olemaan tapaturman aiheuttamia.
Vakuutuslautakunta katsoo, että kyse on ollut rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat olkapään sairausperäiset muutokset ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään pitkittynyt oireilu ja nykytila ovat seurausta vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneistä sairausperäisistä muutoksista, eikä vahinkotapahtuman seurauksena ole osoitettu aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa. Tapaturman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön korvaamana aikana. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön pysyvää haittaa ja 31.12.2024 jälkeisiä hoitokuluja koskevaa kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho
Jäsenet
Rahijärvi
Kummoinen
Hoffmann
Sibakov