Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:lle (s. 1967) sattui 15.1.2021 tapaturma, jossa hänen oikean olkapäänsä lavanaluslihaksen jänne repeytyi ja hauislihaksen pitkän pään jänne meni pois paikoiltaan. A haki 30.5.2024 päivätyllä vahinkoilmoituksella pysyvän haitan korvausta ammattiliiton ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 17.6.2024. Yhtiö katsoi, että A:lle 15.1.2021 tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta ilmeni ensimmäisen kerran 27.4.2022 päivätystä potilaskertomuksesta. Yhtiö viittasi yleisiin sopimusehtoihin, joiden mukaan korvausta tulee hakea vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija on saanut tietää vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut hakea korvausta 27.4.2023 mennessä. Näin ollen korvaushakemus oli tehty myöhässä ja oikeus vakuutuskorvaukseen oli vanhentunut. Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen tällä perusteella.
A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. A ei tiennyt aikaisemmin, että hän voi hakea pysyvän haitan korvausta useasta vakuutusyhtiöstä, tai toisin sanoen kaikista hänellä voimassa olevista vakuutuksista. Tämän takia A oli aiemmin hakenut korvausta vain omasta tapaturmayhtiöstään. A haki korvausta ryhmätapaturmavakuutuksesta vasta sitten, kun vakuutusyhtiön virkailija kertoi vuonna 2024 puhelinkeskustelussa, etteivät vakuutukset ole toisiaan poissulkevia.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa korvauspäätöksen 13.8.2024. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely ei muuttanut 27.4.2023 annettua korvauspäätöstä.
A toimitti ratkaisusuosituspyyntönsä yhteydessä potilaskirjauksia sekä vakuutusyhtiön kanssa verkkoviestien välityksellä käymiään keskusteluja. Potilaskirjauksista ilmeni muun muassa, että vakuutusyhtiöltä oli haettu 29.4.2021 maksusitoumusta oikean olkapään magneettitutkimukseen ja että vakuutusyhtiö oli sittemmin antanut maksusitoumuksen olkapään fysioterapiaan. Verkkoviestin 5.5.2021 mukaan A kertoi käyneensä 30.4.2021 magneettitutkimuksessa. A kertoi olkapään tulevasta leikkaushoidosta ja kysyi, korvaako vakuutusyhtiö leikkauksen. Vakuutusyhtiö vastasi A:lle 18.5.2021 ja kertoi, että maksusitoumus oli toimitettu yksityiselle lääkäriasemalle.
Vakuutuslautakunta pyysi vakuutusyhtiöltä selvityksen siitä, mistä vakuutuksesta A:n asiaa oli vuonna 2021 käsitelty. Vakuutusyhtiö kertoi, että asiaa oli käsitelty työnantajayrityksen terveysvakuutuksesta, josta oli korvattu magneettitutkimus sekä kymmenen fysioterapiakäyntiä huhti-toukokuussa 2021.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle pysyvän haitan korvauksen, joka vastaa vähintään haittaluokkaa 4–8.
A käy läpi 15.1.2021 sattuneen tapaturman tapahtumakulkua, olkapäähän liittyvää lääketieteellistä selvitystä ja olkapään toiminnanvajauksen aiheuttamaa haittaa.
A toteaa ilmoittaneensa vakuutusyhtiölle, että hän oli saanut omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan pysyvän haitan korvauksen. A ei tiennyt ennen vuotta 2024, että pysyvän haitan korvausta voi hakea useammasta vakuutusyhtiöstä. A on hakenut pysyvän haitan korvausta 10 vuoden sisällä tapaturman sattumisesta.
Lisäkirjelmässään A toteaa, ettei voi olettaa, että asioista tietämätön ja osaamaton voi ja osaa toimia vakuutusyhtiön ilmoittamalla tavalla. Lisäksi on tosiasia, ettei liitto tiedota näistä asioista ja tiedon saanti on todella haastavaa ja mahdotonta. Tietämätön tai liian kiltti ja rehellinen vahingonkärsijä ei osaa ajatella ilman kokemusta sitä, että pysyvä haitta on haettavissa myös muista voimassa olevista vakuutuksista eikä sitä, että hän on siihen oikeutettu ilman, että hän tuntee niin sanotusti epärehellisyyttä tai tekevänsä virheen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämänsä perusteet. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A on hakenut korvausta liiton ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta. Liitto tiedottaa jäsenilleen vakuutuseduista sekä vakuutuksen voimassaolosta. Yhtiö katsoo, että A on ollut tietoinen liiton jäsenilleen ottamasta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.1.2021—2.6.2025, josta ilmenee muun muassa seuraavaa:
29.4.2021 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:n oikea olkapää loukkaantui 2020–2021 vuodenvaihteessa, jolloin olkapäähän jäi lievä kipu. A oli kaatunut hiihtäessä 15.1.2021, jonka jälkeen kipu oli ollut pahempaa. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikeassa olkapäässä oli täysi liike. Olkaniveltä nostaessa kuului rutinaa. Ulkokierron voima oli selvästi alentunut. Kipu tuntui ylemmän sekä alemman lapalihasjänteen alueella. Sisäkierto aiheutti lievää kipua ja voimanalenemaa. A sai lähetteen magneettitutkimukseen, johon haettiin maksusitoumusta asiassa kyseessä olevalta vakuutusyhtiöltä. A:n olkapäässä oli todettu jo vuonna 2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa työtapaturman aiheuttama ylemmän lapalihasjänteen repeämä, joka lääkärin arvion mukaan oli nyt suurentunut.
4.5.2021 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:n oikeaan olkapäähän tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vanhoina vammoina ylemmän lapalihasjänteen ja alemman lapalihasjänteen vammat, joita ei enää voinut korjata. Uusina vammoina todettiin lavanaluslihaksen jänteen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.
18.6.2021 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:n oikeaan olkapäähän tehtiin leikkaustoimenpide, jossa korjattiin lavanaluslihaksen jänteen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Vanhoille ylemmän ja alemman lapalihasjänteiden vammoille ei voitu tehdä mitään.
1.10.2021 päivätyn työfysioterapeutin tekstin mukaan A oli käynyt olkapään korjausleikkauksen jälkeen 10 kertaa fysioterapiassa 30.6.—29.9.2021 välisenä aikana. Asiassa kyseessä oleva vakuutusyhtiö oli antanut fysioterapiakäynteihin maksusitoumuksen.
27.4.2022 päivätyn työterveyshuollon tekstin mukaan A oli oikean olkapään leikkaustoimenpiteen jälkeen kuntouttanut aktiivisesti oikeaa yläraajaa ja käynyt fysioterapiassa, mutta siitä huolimatta kuntoutuminen oli ollut hidasta. Oikean yläraajan toimintakyky oli merkittävästi rajoittunut. A ei pystynyt nostamaan oikeaa yläraajaa kunnolla juuri lainkaan sivukautta ylöspäin. Myös kiertoliikkeet olivat hyvin hankalia ja rajoittuneita. A pystyi nostamaan kättään etukautta ylöspäin, mutta käsi oli voimaton eikä sietänyt rasitusta myöskään etukautta nostaessa. Kaikki raskaammat nostot olivat oikealla yläraajalla mahdottomia, mutta myös kevyemmissä liikkeissä tuli ongelmaksi olkapään liikerajoitus sekä heikko rasituksensieto. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikean käden puristusvoima oli alentunut. Vastustettu loitonnus oli oikealla heikko ja aktiivinen loitonnus rajoittunut noin 30 asteeseen. Vastustettu ulkokierto oli hyvin heikko. Sisäkierrossa oli enemmän voimaa, mutta siinäkin oli selkeä puoliero vasempaan verrattuna. A ei saanut kättään niskan taakse. Käden nosto onnistui hitaasti työntäen noin 150 asteeseen, mutta sen jälkeen A:n oli laskettava kätensä nopeasti alaspäin, sillä hänellä ei ollut voimaa pitää kättään asennossa tai toistaa liikettä. Lääkäri arvioi, että A:lle oli jäänyt merkittävä yläraajan toiminnanvajaus, joka oli vähintäänkin keskivaikea.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:n korvaushakemus pysyvästä haitasta tehty vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain 73 §:n mukaisessa määräajassa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Ryhmätapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). […]
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. […]
Yleisten sopimusehtojen (voimassa 14.11.2020 alkaen) kohdan 9.2 (Korvausoikeuden vanhentuminen) mukaan vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausta on kuitenkin haettava aina viimeistään 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen tekemiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä määräajassa, korvauksenhakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvausvaatimus on esitettävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä henkilövahingon varalta otetuissa vakuutuksissa kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämistä koskevan vuoden tai kymmenen vuoden määräajan ylittäminen johtaa siihen, että korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n esitöiden mukaan, jos vahinkoilmoitus on jätetty määräajassa, vakuutuksenantaja ei voi vedota vanhentumiseen, vaikka täsmennetty korvausvaatimus esitettäisiin myöhemmin (HE 114/1993 vp, s. 69).
A:lle 15.1.2021 sattunutta oikean olkapään tapaturmaa on käsitelty asiassa kyseessä olevassa vakuutusyhtiössä kevään 2021 aikana A:n työnantajayrityksen ottamasta terveysvakuutuksesta. A on hakenut korvausta olkapäähän jääneestä pysyvästä haitasta ammattiliiton ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta vuonna 2024.
Vakuutuslautakunta toteaa, että koska vanhentumissäännökset vapauttavat vakuutuksenantajan siitä sopimusvelvoitteesta, joka sillä muutoin olisi, ei vanhentumista koskevia säännöksiä tule tulkita ainakaan laajentavasti. Näin ollen lautakunta katsoo, että mikäli korvauksen hakijalla on mahdollisuus saada korvausta useasta saman vakuutusyhtiön vakuutuksesta, korvaushakemuksen tekeminen yhteenkin näistä vakuutuksista katkaisee korvausvaatimuksen esittämiselle säädetyn määräajan kulumisen. Vakuutuslautakunta kiinnittää tältä osin huomiota Finanssiala ry:n julkaisemaan ohjeistukseen ”Hyvä vakuutustapa ja vakuutustoiminnan yleiset periaatteet”, jonka mukaan korvaustoiminnan tavoite on, että asiakas saa kaikki korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakea. Ohjeistuksessa todetaan lisäksi, että koska yhdestä vakuutustapahtumasta voi olla mahdollista saada korvausta useista eri vakuutuksista, selvittävät vakuutusyhtiö ja asiakas yhdessä, mistä vakuutuksista kyseisestä vakuutustapahtumasta voi saada korvausta. Tarvittaessa asiakas ohjataan hakemaan korvausta myös muilta vakuutusyhtiöiltä.
Edellä esittämillään perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on tullut tietoiseksi A:lle 15.1.2021 oikeaan olkapäähän sattuneesta vahinkotapahtumasta magneettitutkimukseen liittyneen maksusitoumuspyynnön yhteydessä keväällä 2021. A:n keväällä 2024 esittämää pysyvän haitan korvausvaatimusta on näin ollen pidettävä vakuutussopimuslain 73 §:n esitöissä tarkoitettuna korvausvaatimuksen täsmennyksenä huolimatta siitä, ettei vaatimus ole kohdistunut siihen vakuutukseen, josta vahinkoasiaa on alun perin käsitelty. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota korvausvaatimuksen vanhentumiseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä ottamaan asian käsiteltäväkseen ja antamaan vakuutusehtojen mukaisen korvauspäätöksen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov