Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1969) ilmoitti vahinkoilmoituksessa liukastuneensa 12.7.2025 kalliolla mennessään laittamaan grilliä kuntoon. Puhelimitse 14.7.2025 asiakas kertoi, että hän liukastui kalliolla sammaleeseen ja kaatui niin, että reidessä tuntui repäisevä kipu. Asiakas haki maksusitoumusta oikean reisilihaksen jänteen leikkaushoitoon, fysioterapiaan sekä polven ortoosiin yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi yksityistapaturmavakuutuksesta magneettitutkimuksen ja myönsi maksusitoumuksen viiden kerran fysioterapiaan venähdysvamman hoitona. Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö katsoi 18.7.2025 korvauspäätöksessään, että reisilihaksen jänteen ja polvilumpion jänteen repeämä, sisemmän ja ulomman kierukan repeämät sekä ulompien nivelnastojen nivelrikko olivat rappeuma- ja sairausperäisiä löydöksiä. Vakuutusyhtiön mukaan terve nelipäisen reisilihaksen jänne ei repeä kuvatulla vammamekanismilla. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi 1.10.2025 korvauspäätöksen, jossa aiempaa päätöstä ei muutettu.
Saatuaan yksityistapaturmavakuutuksen osalta kielteisen korvauspäätöksen asiakas haki 8.10.2025 korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan. Asiakkaan 8.10.2025 tekemän uuden vahinkoilmoituksen mukaan asiakas meni reipasta vauhtia terassilta kalliolle hypäten, jolloin oikea jalka lipesi tai liukastui märän sammaleen takia eteenpäin, jolloin samalla asiakas painoi omalla painollaan (95 kg) ikään kuin oikean jalan kyykkyasentoon. Jalka meni luonnottomaan asentoon. Asiakas kuuli myös napsahduksen. Reisilihas meni ilmoituksen mukaan melkein kokonaan poikki. Vakuutusyhtiö antoi matkavakuutuksen osalta kielteisen korvauspäätöksen 15.10.2025.
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Asiakas kertoo liukastuneensa mökillä noin 48 kilometriä kotoa märkään sammaleeseen kallion päällä. Oikea jalka lähti luisuun ja pysähtyi, mutta polvi jatkoi matkaa, kunnes osui jonnekin. Asiakas kuuli, kun jotain katkesi. Asiakas kaatui, eikä päässyt omin voimin ylös. Vaimo nosti asiakkaan ylös. Jalka asetettiin kohoasentoon ja annettiin kylmähoitoa. Asiakas pääsi ortopedille heti, joka määräsi röntgenkuvauksen. Siellä syy ei selvinnyt. Ortopedi sanoi, että magneettikuvaus on tarpeen. Asiakkaalla ei ollut maksusitoumusta, sillä vakuutusyhtiössä ei kukaan palvellut viikonloppuna. Vamman kannalta oli tärkeää mennä kuviin. Magneettikuvassa selvisi lääkärin soiton mukaan tilanne. Säärilihas oli melkein kokonaan poikki polven yläpuolelta. Lääkäri suositteli nopeaa leikkausajankohtaa. Tapaturma oli lääkärin mukaan selvä nimike. Vakuutusyhtiöstä ei soitettu asiakkaalle tai annettu ohjeita, vaikka asiakas oli yrittänyt olla asian suhteen aktiivinen. Leikkauksen jälkeen asiakas voi myös huonosti ja tulehdusarvot nousivat. Lopulta vakuutusyhtiö hyväksyi magneettikuvaukseen asti kaikki, mutta ei leikkausta tai tukia yms. Syy oli se, että tällaisessa vahingossa tulee korkeintaan venähdys, joka selviää ilman leikkausta kahdessa viikossa. Vakuutusyhtiö vetosi magneettikuvissa olleeseen kulumaan polvessa. Kaksi ortopedia yksityisellä lääkäriasemalla piti tapahtumaa selvänä tapaturmana.
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa kaiken täysmääräisenä. Leikkauksen, tuen ja jälkitarkastukset sekä fysioterapian 10 kertaa. Leikkaus oli vähän alle 6 000 euroa.
Asiakas on toimittanut asiaan lisäselvityksen 23.7.2025, jossa hän toteaa keskustelleensa yksityisen lääkäriaseman toisen lääkärin kanssa, jonka mukaan kulumilla ei ole tekemistä vamman kanssa. Asiakas kertoo muistikuvanaan tapahtumasta, että jalka jäi luonnottomaan asentoon, jonka jälkeen kuului katkeaminen. Asiakas epäilee jalan jääneen koukkuasentoon, jolloin koko ihmisen voima on painanut vielä kroppaa eteenpäin samalla kun asiakas on ollut selällään.
Asiakas on toimittanut Vakuutuslautakunnalle useita kirjelmiä, joissa hän kertoo tapahtumien kulusta. Lisäksi hän on toimittanut käyntikertomustekstejä. Asiakas vaatii vakuutusyhtiön korvaavan kaiken hoidon ja leikkauksen, matkakulut, lainan korot, jotka hän on joutunut ottamaan sekä vakuutusmaksun hyvityksen, koska hän on joutunut pitämään sitä voimassa. Asiakas on vaatinut toissijaisesti hoitokulujen korvaamista matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 18.7.2025 antamaansa korvauspäätökseen ja 1.10.2025 antamaansa uudelleenkäsittelypäätökseen. Vakuutusyhtiö katsoo, että päätös on oikea eikä sen muuttamiseen ole aihetta.
Matkavakuutukseen liittyvien asiakirjojen toimittamisen yhteydessä vakuutusyhtiö on todennut, että asiakas on ilmoittanut viestillä, että Google Mapsin mukaan matka mökille on ollut 51 km. Todennäköistä on, ettei matkan määritelmä edes täyty, koska ehdoissa todetaan, että matkakohteen tulisi olla linnuntietä vähintään 50 kilometrin etäisyydellä. Google Maps kertoo matkan pituuden ajoreitin perusteella. Asiakkaan lisäselvityksiin vammastaan vakuutusyhtiöllä ei ole ollut lausuttavaa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijan lausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan, ettei vakuutusyhtiöllä ole lisättävää. Asiantuntijalausunnosta huolimatta vakuutusyhtiö on edelleen sitä mieltä, ettei terve jänne katkea kyseessä olevalla vammamekanismilla.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.7.2025 – 21.4.2026.
Ortopedin 12.7.2025 käyntikirjauksen mukaan asiakkaalle oli aiheutunut samana päivänä oikeaan etureiteen repeämä ja vääntöä polven alueelle. Asiakkaalle oli asetettu oikean lonkan tekonivel (TEP) aiemmin. Asiakas ei pystynyt varaamaan. Lumpion (patellan) yläpoolista aristi ja siinä oli kuoppaa. Polven ojennus (extensio) oli täysi. Polvinivelessä oli nestettä (hydrops), verenpurkaumaa ja turvotusta. Nelipäinen reisilihas ei aktivoitunut.
Polven röntgenkuvassa 12.7.2025 ei näkynyt murtumaan viittaavaa. Nivelraot polvessa olivat säilyneet. Samana päivänä tehdyssä magneettikuvauksessa oli lausunnon mukaan nelipäisen reisilihaksen jänteen laaja vaurio (läpäisevä, osittainen vaurio). Molemmissa nivelkierukoissa oli pienet radiaaliset vauriot. Mediaalisesti oli pinnallista luokan 2 ruston rosoumaa ja semimembranosus-lihaksen limapussin nesteilyä. Kantavat nivelpinnat olivat lateraalisesti säilyneet.
Leikkauksessa 14.7.2025 tehtiin toimenpidekertomuksen mukaan reisilihaksen (quadricepsin) uudelleen kiinnitys (reinsertio).
Ortopedin kirjauksessa 28.7.2025 todetaan, että asiakkaan nelipäisen reisilihaksen jänne oli revennyt, kun jänne oli ollut äärivenytyksessä ja tähän oli tullut suora isku. Leikkaus- ja magneettitutkimuslöydökset tukivat akuuttia ei-rappeumaperäisen jänteen repeämää. Jänteessä ei ollut kalkkia tai alueella osteofyyttejä. Ei todettu täyttä jänteen repeämää ja nivelraon puolella oli ruhjetyyppistä turvotusta. Lisäksi kliinisesti oli todettu aiemmin toimineen polven ojentajamekanismin (ekstensioaparaatin) toimimattomuus. Kyseessä katsottiin olevan traumaattinen jännerepeämä, joka on vaatinut operatiivisen hoidon.
Kahden kuukauden kontrollissa 15.9.2025 koukistus oli 100 astetta ja ojennus täysi. Suunnitelmana oli leikkauksen jälkeen ohjelmoidun ortoosin käytön lopettaminen. Polven kuntouttamista jatkettiin. Leikkauksen jälkeisessä kolmen kuukauden kontrollissa 20.10.2025 tilanne oli käyntikirjauksen mukaan mennyt parempaan suuntaan. Koukistus oli 130 astetta ja ojennus täysi. Kuntoutus jatkui.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että nelipäisen reisilihaksen repeämä korreloi positiivisesti ikään ja useaan perussairauteen. Repeämää esiintyy useammin miehillä, naisiin verrattuna suhteessa 8:1. Alttius repeämälle kasvaa iän myötä, erityisesti 40 ikävuoden jälkeen.
Repeämän riskiä lisäävinä perussairauksina mainitaan sokeritauti (diabetes mellitus), lisäkilpirauhasen liikatoiminta (hyperparathyroidismi), kihti, krooninen munuaissairaus, ylipaino, tavoitearvoja suurempi veren kolesterolipitoisuus (hyperkolesterolemia), sidekudossairaudet kuten nivelreuma, systeeminen punahukka (lupus erythematosus) sekä synnynnäinen luustonhauraustauti. Lisäksi tietyt lääkitykset kuten anaboliset steroidit, kortikosteroidit ja fluoroquinolonit sekä nivelensisäiset pistokset kohottavat riskiä.
Kivioja toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa asiassa ei sairauskertomuksista ilmene yhtään riskitekijää yli 40 vuoden ikää lukuun ottamatta. Magneettikuvauksessa todetulla lievällä artroosimuutoksella ei Kiviojan mukaan ole merkitystä.
Nelipäisen reisilihaksen repeämän voi aiheuttaa epäsymmetrinen polven ojentajamekanismin äkillinen ja voimakas supistuminen hypyssä ja alastulossa, äkillisessä suunnan vaihdossa juostessa tai yrityksessä palauttaa tasapaino kaatumisen estämiseksi. Ihmisillä, jotka eivät ole urheilijoita yksi esitetyistä biomekaanisista syistä on polven taipuminen ja samanaikainen reisilihaksen jännittyminen. Toinen vaihtoehto on liiallinen polven kierto ja taipuminen.
Kivioja katsoo, että tapaturmamekanismi on ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä kuvattu vajavaisesti. Sen jälkeen neljästä eri vahinkoa kuvaavasta tekstistä ilmenee tapaturmamekanismi, joka on Kiviojan mukaan sopinut aiheuttamaan kuvatun nelipäisen reisilihaksen jännerepeämän.
Asiantuntijalausunnon mukaan nivelkierukkarepeämät (meniskirepeämät) on lausuttu vertikaalisiksi. Vertikaaliset repeämät tulkitaan yleensä tapaturmaperäisiksi. Pinnallinen rustonohenema ei Kiviojan mukaan ole merkki merkittävästä nivelrikosta. Reisilihaksen rappeumaa ei ole asiakkaalla osoitettu. Vammamekanismi, polven taipuminen alle hypyn jälkeen kaatuessa on lausunnon mukaan riittävä aiheuttamaan sinänsä harvinaisen nelipäisen reisilihaksen repeämän.
Asiakkaalla on todettu 12.7.2025 vahinkotapahtuman jälkeen oikeassa alaraajassa nelipäisen reisilihaksen repeämä. Asiakkaan oikeassa alaraajassa todetut löydökset sopivat Kiviojan näkemyksen mukaan 12.7.2025 kuvatun tapaturman seurauksena syntyneiksi. Vammamekanismi on ollut todennäköisesti riittävä aiheuttamaan vastaavan vamman entuudestaan terveelle henkilölle. Asiakkaalla on ilmennyt reisilihaksen repeämälle altistavista tekijöistä ainoastaan yli 40 vuoden ikä. Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito on ollut perusteltua tapaturmaisin syin leikkaukseen, sen jälkihoitoon ja kontrolleihin saakka.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tulisiko asiakkaan nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän hoitokuluja korvata tapaturmaan 12.7.2025 liittyvinä myös 12.7.2025 magneettikuvauksen jälkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
Ehtokohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 7 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 7.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutussopimuslain 70.3 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on tapaturman 12.7.2025 jälkeen todettu oikeassa alaraajassa nelipäisen reisilihaksen repeämä. Lautakunnan saaman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla on ilmennyt reisilihaksen repeämälle altistavista tekijöistä ainoastaan yli 40 vuoden ikä. Asiakkaan oikeassa alaraajassa todetut löydökset sopivat asiantuntijalausunnon mukaan 12.7.2025 kuvatun tapaturman seurauksena syntyneiksi ja vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan nelipäisen reisilihaksen repeämän. Myös hoitaneen ortopedin 28.7.2025 kirjauksen mukaan leikkaus- ja magneettitutkimuslöydökset tukivat akuuttia ei-rappeumaperäisen jänteen repeämää.
Vakuutuslautakunta katsoo, että esitetty tapaturmamekanismi on riittävän voimakas aiheuttamaan asiakkaalla todetun oikean reiden nelipäisen lihaksen jänteen repeämän. Asiakkaalla ei ole todettu vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntymiseen tapaturmassa. Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämää on näin ollen pidettävä tapaturmasta 12.7.2025 johtuvana ja jänteen repeämään liittyvät vakuutusehtojen mukaiset tutkimus- ja hoitokulut, matkakulut sekä muut vakuutusehtojen mukaiset kulut kuuluvat tapaturmaan liittyvinä korvattaviksi myös magneettikuvauksen 12.7.2025 jälkeisin osin.
Asian näin ratketessa Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi käsitellä asiakkaan toissijaista vaatimusta hoitokulujen korvaamisesta matkustajavakuutuksen perusteella.
Asiakas on lisäksi vaatinut korvausta ottamansa lainan koroista ja vakuutusmaksun hyvitystä. Siltä osin kuin asiakas on valituksessaan vedonnut näihin korvauskäsittelyn viivästymisestä aiheutuneisiin kuluihin, Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaan vakuutusyhtiön on suoritettava vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut lain 69 §:ssä tarkoitetut tiedot vastuunsa selvittämiseksi. Tämän määräajan ylittymisen seurauksena on velvollisuus maksaa viivästyskorkoa. Asiassa ei ole esitetty selvitystä, jonka perusteella lainan korot tai vakuutusmaksun hyvitys voitaisiin katsoa korvattaviksi kuluiksi.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturman 12.7.2025 jälkeiset hoito- ja matkakulut laillisine viivästyskorkoineen vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa myös magneettikuvauksen jälkeiseltä ajalta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho
Jäsenet:
Rahijärvi
Kummoinen
Korkeamäki
Sibakov