Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1951) vahinkoilmoituksen mukaan hän liukastui ja kaatui 23.1.2025 vasen olkapää edellä jätekonttien väliin, jolloin olkapäässä tuntui kipua ja käden toiminta tuntui heikolta. Magneettitutkimuksessa 24.2.2024 todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimen laaja repeämä. Asiakas haki korvausta työkyvyttömyydestä 24.1.–31.5.2025 yksityistapaturmavakuutuksestaan, joka sisältää päiväkorvauksen työkyvyttömyyden varalta.

Vakuutusyhtiö maksoi päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 24.1.–7.3.2025. Yhtiön mukaan vasemman olkapään hoidon tarve ja työkyvyttömyys 7.3.2025 jälkeen johtuivat tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista. Yhtiön näkemyksen mukaan tapaturmasta oli aiheutunut asiakkaalle olkapään ruhjevamma, jonka katsottiin tulleen riittävästi korvatuksi 7.3.2025 mennessä. Asiakas haki päätökseen muutosta korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii päivärahakorvausta työkyvyttömyyden perusteella ajalta 7.3.–31.5.2025. Asiakas katsoo olleensa kyseisen ajanjakson ajan työkyvytön tapaturman vuoksi.

Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijanlausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisessä kliinisessä tutkimuksessa 24.1.2025 aktiivinen olkavarren nosto etu- ja sivukautta onnistui 40 asteeseen.  Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia tai sijoiltaanmenoja. Kun asiakas hakeutui uudelleen hoitoon 24.2.2025 oireiden jatkumisen vuoksi, aktiivisen noston todettiin onnistuvan sekä etu- että sivukautta 180 asteeseen.

Magneettitutkimuksessa 24.2.2025 todettiin kohtalainen nivelrikko olkalisäke-solisluunivelessä ja olkalisäkkeen alainen tila oli madaltunut kiertäjäkalvosimen repeämään liittyen. Kiertäjäkalvosimessa todettiin laaja lävistävä repeämä lavanaluslihaksen yläreunasta alemman lapalihaksen etureunaan. Ylemmän lapalihaksen jänne oli kokonaan irronnut ja vetäytynyt. Kiertäjäkalvosimen lihaksissa oli rasvamuutosta (lipoatrofiaa). Lisäksi nivelkuopan reunarustossa todettiin rispaantumista ja takana ylhäällä paikallaan oleva repeämä. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli osittain pois urastaan ja sen nivelen sisäisessä osassa todettiin rappeumaperäistä signaalilisää.

Kiertäjäkalvosin kiinnitettiin uudelleen leikkauksessa 17.4.2025. Asiakkaalle kirjoitettiin sairauslomaa ajalle 27.1.-30.5.2025. Tekstin mukaan asiakas on eläkkeellä, mutta hän tekee konehommia yrittäjänä. Asiakkaan oman selvityksen mukaan hän tekee lumitöitä.

Kivioja toteaa, että olkanivelen liikelaajuus palautui laajasta kiertäjäkalvosinvauriosta huolimatta alkuvaiheen jälkeen noin kuukaudessa lähes normaaliksi, sillä käsi nousi aktiivisesti etu- ja sivukautta ylös asti. Tällainen kehitys viittaa Kiviojan mukaan siihen, että kiertäjäkalvosimen vaurio on vanha ja kehittynyt jo ennen tapaturmaa. Olkanivel on ollut toiminnallisesti varsin hyvä lukuun ottamatta lyhyttä vaihetta tapaturman jälkeen. Magneettitutkimuksessa todetut löydökset, kuten rasvasurkastuminen, sopivat pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosimen vaurioon. Myös mataloitunut olkalisäkkeen alainen tila eli olkaluun nouseminen ylöspäin on tyypillinen löydös pitkäaikaisessa kiertäjäkalvosimen repeämässä. Kiertäjäkalvosimessa on siis ollut laaja vaurio ilmeisen pitkään, sillä olkaluu on ollut selvästi koholla ja kiertäjäkalvosimen lihakset olivat rasvoittuneet.

Kivioja katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturmassa olkapään ruhjevamma. Magneettitutkimuksessa on todettu useita rappeumaperäisiä löydöksiä. Ruhjevamman perusteella on ollut lääketieteellisesti perusteltua korvata työkyvyttömyyttä kuuden viikon ajan. Kivioja katsoo, että työkyvyttömyys ei ole ollut 7.3.2025 jälkeen tapaturmaisin syin perusteltua.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2022 alkaen, kohdan 5 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Kohdan 5.3 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […].

Kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdan 6.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviä ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta työkyvyttömyysajan päivärahaa tulee maksaa 23.1.2025 sattuneen tapaturman lukuun. Riidatonta on, että asiakas on ollut työkyvytön ajalla 24.1–31.5.2025. Riita koskee sitä, johtuuko asiakkaan työkyvyttömyys 7.3.2025 jälkeen tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa työkyvyttömyyttä aiheuttavan vasemman olkapään oireilun, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan päivärahaa vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 23.1.2025, kun liukastui ja kaatui vasen olkapää edellä jätekonttien väliin. Olkapään magneettitutkimuksessa 24.2.2025 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen lävistävä repeämä. Ylemmän lapalihaksen jänne oli kokonaan irti ja vetäytynyt, ja kiertäjäkalvosimen lihaksissa todettiin rasvoittumista. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko, olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen, nivelkuopan reunaruston vaurioita sekä hauisjänteen rappeumaperäisiä muutoksia. Samana päivänä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkavarren aktiivinen nosto onnistui etu ja sivukautta 180 asteeseen. Kiertäjäkalvosin kiinnitettiin uudelleen leikkauksessa 17.4.2025. Asiakkaalle kirjoitettiin sairauslomaa kiertäjäkalvosimen jännevamman diagnoosilla 30.5.2025 saakka.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset, kuten kiertäjäkalvosimen lihasten rasvoittuminen sekä olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen eli olkaluun nouseminen ylöspäin, sopivat pitkäaikaiseen, jo ennen tapaturmaa kehittyneeseen rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosinrepeämään. Myös liikelaajuuksien palautuminen lähes normaaliksi kuukauden kuluttua tapaturmasta viittaa siihen, että kyseessä on vanha rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen vaurio. Näin ollen FINE katsoo, että 23.1.2025 sattuneessa tapaturmassa on aiheutunut olkapään ruhjevamma, jonka osuus oireilusta ja työkyvyttömyydestä on korvattu asianmukaisesti 7.3.2025 mennessä. FINE katsoo, että 7.3.2025 jälkeinen työkyvyttömyys ei johdu tapaturmasta, vaan olkapään sairausperäisistä muutoksista. Kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa paranemisen pitkittymiseen ja työkyvyttömyyteen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kukkonen