Tapahtumatiedot
A (s. 1957) jäi 5.11.2024 parkkipaikalla kuorma-auton yliajamaksi. Kuorma-auto oli lähtenyt parkkiruudusta ja törmännyt A:han ajaen tämän lantion ja reisien yli. A:lle aiheutui vahinkotapahtuman seurauksena molempien alaraajojen vaikeat murskavammat. Vammojen vaikeuden vuoksi A:lle tehtiin molemmille puolille reisiamputaatiot. A:n vointi heikkeni tehohoidossa ja A menehtyi 15.11.2024. Peruskuolemansyyksi todettiin alaraajojen murskavammat. A:n tapaturmavakuutuksen edunsaaja haki tapaturmasta kuolemantapauskorvausta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 7.3.2025 ja totesi, että kuolemasta ei makseta korvauksia. Korvauspäätöksen mukaan tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan korvausta edunsaajille, jos kuoleman välittömänä syynä on korvattava tapaturma. Kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus. Vakuutusyhtiön mukaan A:n kuolemaan myötävaikutti olennaisesti tapaturmasta riippumattomat sairaudet, eli nuoruustyypin diabetes, vaikea sepelvaltimotauti ja alaraajojen valtimonkovettumatauti. Tämän perusteella kuolemaa ei katsottu tapaturman aiheuttamaksi.
A:n edunsaaja haki muutosta korvauspäätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa vedoten siihen, että tapaturmasta riippumattomien sairauksien myötävaikutusta kuolemaan ei ollut osoitettu. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään. Yhtiö toteaa ratkaisussaan, että A:n pitkäaikaiset sairaudet ovat merkittävästi heikentäneet mahdollisuutta selvitä tapaturman aiheuttamista vammoista.
Asiakkaan valitus
A:n edunsaaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii kuolemantapauskorvauksen maksamista. Edunsaaja viittaa kuolemansyylausuntoon, jossa todetaan A:n kuoleman aiheutuneen molempien alaraajojen murskavamman seurauksena. Edunsaaja toteaa, että A:n sepelvaltimotauti, alaraajojen valtimokovettumatauti ja nuoruustyypin diabetes ovat kuolemansyynlausunnossa todettu kuolemaan myötävaikuttaviksi tekijöiksi. Edunsaaja katsoo kuitenkin, että kuolemansyylausunnossa ei osoiteta sairauksien aiheuttaneen kuolemaa, vaan kuolinsyy on tapaturma.
Edunsaaja kyseenalaistaa onko A:lle kerrottu perussairauksien asettamat rajoitukset kuolemantapauskorvaukselle vakuutuksen ottamisen yhteydessä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan korvauspäätöksen olevan oikea ja vakuutusehtojen- ja sopimuksen mukainen.
Vakuutuksen myyntitilanteen osalta yhtiö toteaa, että vakuutuksenantajan vakiintuneen myyntimallin mukaan vakuutuksenottajalle luovutetaan myyntihetkellä vakuutusehdot, tuoteseloste sekä avaintietoasiakirja, joista selviää vakuutuksen kattavuus ja vakuutukseen sisältyvät rajoitukset. Vakuutusyhtiön käytössä olevien selvitysten perusteella yhtiö toteaa, ettei voi katsoa syntyneen käsitystä, että vakuutuksenantaja olisi vakiintuneesta käytännöstä poiketen antanut sellaisia tietoja, joiden perusteella yhtiö olisi vakuutussopimuslain mukaisessa korvausvastuussa laajemmin kuin vakuutusehdoissa kerrotaan.
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutus on myyty A:lle puhelimitse 11.4.2022. Vakuutuksen myyneen vakuutusasiamiehen mukaan vakuutukset käydään aina myyntitilanteessa kattavasti läpi. A:lle on lähetetty kotiin vakuutuksen tuoteseloste, vakuutusta koskeva avainasiakirja sekä vakuutuskirja. Vakuutusehdot ovat olleet asiakkaan käytettävissä verkkopalvelussa ja lähetetään asiakkaan halutessa kotiin paperisena. A:lle on myös tehty vakuutusten tarkistus puhelimitse 24.8.2022, minkä yhteydessä on käsitelty erityisesti kyseisen vakuutuksen sisältöä.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellisetä selvitystä ajalta 5.11.2024-18.11.2024 sekä 2.1.2025 päivätty kuolintodistus ja kuolemasyylausunto.
Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lla oli todettu ennen vahinkotapahtumaa vaikea sepelvaltimotauti, alaraajojen valtimokovettumatauti ja nuoruustyypin diabetes.
A kuljetettiin ensihoidon toimesta sairaalaan 5.11.2024 hänen jäätyään kuorma-auton alle pihassaan. Sairaalassa A:lla todettiin molempien jalkojen vaikeat murskavammat. Oikeassa alaraajassa todettiin lisäksi laajat pehmytkudosvammat, minkä vuoksi edettiin oikean puolen reisiamputaatioon. Vasempaan alaraajaan tehtiin säärimurtuman ulkoinen kiinnitys.
Hoidon aikana vasemman alaraajan pelastamisen todettiin uhkaavan A:n mahdollisuuksia selvitä hengissä vammasta, minkä vuoksi vasempaan alaraajaan tehtiin reisiamputaatio 7.11.2024. Molempien raajojen reisityngät suljettiin 9.11.2024.
Toimenpiteiden jälkeen A pyrittiin ekstuboimaan, mutta hengitysvaikeuksien ja kivuliaisuuden vuoksi A jouduttiin intuboimaan uudelleen. Tehohoidon aikana munuaisarvot nousivat ja A:lla todettiin munuaisten vajaatoimintaa. A:n perussairaudet huomioiden dialyysihoidosta pidättäydyttiin. A siirrettiin ventilaattorissa jatkohoitoon toiseen sairaalaan 13.11.2024. A:n voinnin heikentyessä edettiin saattohoitoon. A menehtyi 15.11.2024.
Kuolintodistuksen mukaan A:n peruskuolemansyy oli molempien alaraajojen murskavamma. Kuolemaan myötävaikuttaneina sairauksina todettiin sepelvaltimotauti, alaraajojen valtimokovettumatauti ja nuoruustyypin diabetes.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n edunsaajalle maksaa korvaus tapaturmaisesta kuolemasta 5.11.2024 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella. Lisäksi kyse on siitä, onko vakuutusyhtiö laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaturmavakuutuksen ehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]
Ehtokohdan 14 (Tapaturmainen kuolema) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen korvattavan tapaturman vuoksi. Tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan edunsaajille tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä, jos kuoleman välittömänä syynä on korvattava tapaturma. Kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos se on aiheutunut tapaturman hoidon seurauksena tulleesta sairaudesta tai muusta tapaturmavammasta riippumattomasta tekijästä, tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus. […]
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Oikeus kuolemantapauskorvaukseen syntyy vakuutusehtojen mukaan, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus. Rajoitus merkitsee, että korvausta ei makseta, vaikka kuolemaan johtanut sairaudenkulku olisi seurausta tapaturmasta, mikäli kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut sairaus.
Tässä tapauksessa A:lle on aiheutunut vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena molempien alaraajojen murskavammat. Murskavammojen vuoksi A:lle on jouduttu tekemään molempien alaraajojen reisiamputaatiot. Toimenpiteiden jälkeen A:n vointi on heikentynyt ja A on menehtynyt.
A:n peruskuolemasyynä on ollut tapaturmasta aiheutuneet alaraajojen murskavammat. Kuolemaan on kuolintodistuksen mukaan myötävaikuttaneet A:n vaikea sepelvaltimotauti, alaraajojen valtimokovettumatauti ja nuoruustyypin diabetes.
Voimassa olevan oikeuden yleisten periaatteiden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö sen jälkeen haluaa vedota rajoitusehtoon, näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tapaukseen on vakuutusyhtiöllä.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n perussairaudet ovat olennaisesti myötävaikuttaneet hänen kuolemaansa. Tapaturman seurauksena aiheutuneet vammat ovat kuitenkin olleet vaikeat. Vakuutusyhtiö ei ole yksilöinyt, miten perussairaudet ovat vaikuttaneet kuolemaan, vaan on ainoastaan viitannut kuolemansyylausuntoon, jonka mukaan perussairaudet merkittävästi heikensivät A:n selviämismahdollisuuksia. Lautakunnan arvion mukaan selvityksistä ei ilmene, että vammat eivät ilman perussairauksia olisi johtaneet kuolemaan. Näyttöä siitä, että perussairaudet olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet kuolemaan, ei ole esitetty. Näin ollen A:n kuolema katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.
Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein, ei lautakunta pidä tarpeellisena ottaa kantaa A:n edunsaajan esittämään tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiväitteeseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n edunsaajille vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kukkonen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov