Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1990) loukkasi molemmat kätensä maastopyöräilytapaturmassa 5.6.2024. Asiakkaalla todettiin vasemman kämmenselän rystysseudun haava, oikean kyynärvarren haava ja ihorikkoa oikeassa olkapäässä ja kyynärpäässä. Vasemman käden rystysseutuun jäi arvet. Asiakas haki korvausta vasemman käden pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi 2.7.2025 ja 16.7.2025 kielteiset korvauspäätökset, koska yhtiön mukaan haittaluokka jäi alle haittaluokan 1.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii vähintään haittaluokka 1 mukaista pysyvän haitan korvauksen vasemman käden osalta. Asiakas vetoaa hoitavan käsikirurgin ja fysioterapeutin lausuntoihin, joiden mukaan käden tila on pysyvä. Asiakas katsoo, että pysyvä harotusrajoitus ja arven aiheuttama kiristys aiheuttavat selkeän todetun toiminnallisen haitan, joka vaikeuttaa käsitöitä, kuten työkalujen käyttämistä.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä näe syytä sen muuttamiselle.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin kliinisessä tutkimuksessa vasemman kämmenselän rystysseudun haava, oikeassa kyynärpäässä ihorikkoa, oikeassa kyynärvarressa haava ja oikeassa olkapäässä ihorikkoa. Tunnot, voimat ja liikkeet olivat molemmissa käsissä normaalit. Haavat puhdistettiin ja ommeltiin. Toisella käynnillä todettiin vasemman käden etu- ja keskisormen tyvinivelten toimintojen onnistuvan hyvin, vaikka turvotus ja kipu rajoittivat taivutusta. Käsikirurgin arviossa todettiin vasemman käden rystysseudussa arvet. Arpien vuoksi sormien harotuksessa oli hankaluutta. Muilta osin todettiin vammojen parantuneen ja vasemman käden toimintojen olevan kunnossa.
Karjalaisen arvion mukaan vahingosta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Käsikirurgin kliinisessä tutkimuksessa 11.6.2025 todettiin, että vasemman käden toiminnot olivat kunnossa. Sormenpäät menivät nyrkistäessä kämmenpohjaan ja sormien ojennus oli täysi. Karjalainen toteaa, että vahinkoon ei liity hermojen tai jänteiden vaurioita, joten harottamisvaikeus on kohennettavissa käden vapaalla käytöllä ja liikeharjoittein. Vamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta jää alle haittaluokan 1.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2022 alkaen, kohdan 6.4 (Korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 5.6.2024 vahinkotapahtuman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Pysyvän haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 1, jotta korvausta voidaan maksaa. Pysyvä haitta arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle aiheutui tapaturmassa 5.6.2024 vasemman käden rystysseudun haava ja arvet, joiden jälkitilana asiakkaalle on jäänyt sormien harotusvaikeutta. Käsikirurgin arvioissa 11.6.2025 sormien harotus jäi noin 10 astetta vajaaksi, mutta muilta osin käden ja sormien toiminnot olivat kunnossa ja puristusvoima oli hyvä. Asiakas kuvasi sormien harotusrajoituksen aiheuttavan jonkin verran vaikeuksia raskaissa käsitöissä.
Haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella.
FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei sormien lievästä harotusvaikeudesta aiheudu sellaista yleistä yläraajan toiminnanvajausta, joka vastaisi vähintään haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt haitta yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Siten asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kukkonen