Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1993) tunsi jääkiekkopelissä kiekkoa laukaistessaan rusahduksen ja viiltävää kipua oikeassa lonkassaan 3.3.2024. Jalkaa hoidettiin konservatiivisesti, mutta jalka jäi kipuilevaksi. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 11.6.2024, jolla katsoi, ettei asiakkaalle ollut jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa haittaluokka-asetuksen 768/2015, kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman seurauksena asiakkaalle oli aiheutunut lonkan venähdysvamma, joka ei selittänyt pitkittynyttä oireilua. Vakuutusyhtiö viittasi 6.6.2025 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan asiakkaan kävely onnistui normaalisti, eikä asiakas ontunut. Asiakkaalla ei kuvattu apuvälineiden tarvetta ja voimatasot olivat hyvät. Lonkan liikkeissä oli lievää vajausta. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ollut jäänyt tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakas kertoo hänelle jääneen tapaturman seurauksena pysyviä ja päivittäisiä kipuoireita oikean etureiden alueelle. Kivut haittaavat hänen työtään liikunnanopettajana ja kuormittavat mieltä. Asiakas kertoo joutuneensa luopumaan useista harrastuksistaan ja varomaan tiettyjä liikkeitä arjessaan välttyäkseen kivulta.
Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely katsoi ratkaisullaan, ettei magneettitutkimuksessa todetun löydöksen syy-yhteys tapaturmaan ole todennäköinen, koska alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnöissä ei kuvattu reiden alueelle paikantunutta oireilua. Asiakas kertoo kertoneensa ortopedille reiden alueen kivusta sekä siitä, että tapaturmahetkellä tuntunut rusahdus paikantui kyseiselle alueelle, eikä varmuudella lonkkaan. Asiakkaan näkemyksen mukaan näitä tietoja ei kuitenkaan kirjattu esitietoihin riittävän tarkasti.
Asiakas kuitenkin katsoo, että ensimmäisissä tutkimusmerkinnöissä lantion, lonkan tai reiden magneettitutkimus on katsottu tarpeelliseksi, mikä hänen käsityksensä mukaan tukee sitä, että oireiston on arvioitu liittyvän myös reiden alueeseen. Asiakas toteaa lisäksi, ettei kipu ole missään vaiheessa paikantunut reiden alaosaan.
Asiakas lisää, että molemmissa lonkissa on myöhemmin magneettitutkimuksella todettu rakenteellinen ahtaus, joka selittää lonkan liikkeiden lievän vajauden, eikä liikevajaus näin ollen johdu tapaturmasta.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa kielteisen kantansa ja toteaa, ettei 13.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu merkittäviä repeämiä. Lääkärinlausunnolla 4.6.2024 kuvattiin oikean nivusen kivun jo helpottaneen, mutta alkaneen uudelleen jalkapallon potkimisesta. Joulukuussa 2024 tehdyssä oikean reiden magneettitutkimuksessa todettiin oikean reiden keski- ja alakolmanneksen rajalla suoran reisilihaksen alueella arpimaista pehmytkudospaksuuntumaa. Vakuutusyhtiön mukaan alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä ei kuitenkaan kuvattu oiretta reiden alaosassa, vaan lonkassa. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei 3.3.2024 sattunut tapaturma ole syy-yhteydessä löydökseen. Vakuutusyhtiön mukaan kyse on ollut lonkan venähdysvammasta, joka ei ole omiaan selittämään asiakkaan pitkittynyttä oireilua tai jättämään pysyvää haittaa.
Vakuutusyhtiö toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti. Haittaluokituksen mukaan alimpia haittaluokkia vastaava lievä toiminnanvajaus edellyttää lievästi ontuvaa kävelyä, epätasaisella liikkumisen lievää rajoittumista sekä apuvälineen ajoittaista tarvetta. Vakuutusyhtiö toteaa, että 6.6.2025 päivätyn tilankuvauksen mukaan asiakkaan kävely kuvataan normaaliksi, eikä ontumista tai apuvälineen tarvetta kuvata. Lonkan nivelissä on lievää vajautta, joka ei selity korvattavalla venähdysvammalla, vaan jo aikaisemmin todetulla ahtaalla lonkalla. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaalle ole jäänyt tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö lisää, että haitta-arviossa otetaan huomioon ainoastaan tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta, eikä esimerkiksi tapaturmasta riippumattomien vammojen tai sairauksien aiheuttamaa osuutta kokonaiskuvaan tai asiakkaan ammattia tai harrastuksia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiassa toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että 6.3.2024 lääkärikäynnin kirjauksen mukaan asiakas oli loukannut oikean lonkkansa pelatessaan jääkiekkoa. Oikea lonkka oli tähystetty joulukuussa 2021 pinneoireyhtymän vuoksi. Lantion, lonkan ja reiden magneettitutkimuksessa 13.3.2024 todettiin suoran reisilihaksen ja pienen pakaralihaksen kiinnitysalueella paikallista turvotusta sekä luurakenteissa että pehmytkudoksissa. Löydösten arvioitiin sopivan venähdysvamman jälkitilaan. Merkittävää repeämää ei tullut esiin.
Lääkärikäynnillä 4.6.2024 lonkkaniveleen pistettiin puudutuspistos ultraääniohjauksessa, josta ei ollut asiakkaan oireisiin apua. Magneettitutkimuksessa 27.6.2024 todettiin vähäisiä muutoksia. Vaivan todettiin akutisoituneen 28.10.2024 lääkärikäynnillä. Lääkärikäynnillä 11.11.2024 asiakkaan nivusessa ja oikeassa lonkassa tuntui kipua ja oikean lonkan liike oli hieman rajoittunut vasempaan verrattuna. Lonkan alueen kipukohtaan pistettiin puudutekortisonipistos. Oikean nivusen ja vatsanpeitteiden ultraäänitutkimuksessa 25.11.2024 havaittiin vanhan lihasrepeämän jälkitila suoran reisilihaksen distaalipäässä keski- ja distaalikolmanneksen tasolla. Suora reisilihas oli yli 5 senttimetrin matkalta ohentunut ja rasvoittunut sopien vanhan lihasvaurion jälkitilaan.
Lääkärikäynnillä 10.12.2024 kirjattiin, että oikean reiden magneettitutkimuksessa todettiin oikealla reiden keski- ja distaalikolmanneksen rajalla suoran reisilihaksen keskijänteessä (central tendon) vaurion jälkitila arpimaisena pehmytkudospaksuuntumana 5 senttimetrin korkuisella alueella. Myös lihasmassa oli alhaisempi kuin vasemmalla puolella ja siinä oli jonkin verran rasvoittumista. Muut lihasryhmät olivat säännölliset.
Lääkärinlausunnolla 6.6.2025 asiakkaan kuvattiin kävelevän ilman apuvälineitä, eikä asiakkaalla kuvattu olevan leposärkyä tai tarvetta särkylääkkeille. Voimatasot olivat hyvät. Oikeassa lonkassa oli jonkin verran (5–10 astetta) rajoituksia liikelaajuudessa verrattuna vasempaan lonkkaan.
Kivioja toteaa, että lääkärinlausuntojen mukaan asiakkaan oikea lonkka oli tähystetty ja rustoreunusta kiinnitetty vuonna 2021. Toimenpiteen vaikutuksesta oirekuvaan tai lonkkanivelen liikelaajuuteen ei ole Kiviojan mukaan esitetty tietoa. Tapaturman 3.3.2024 jälkeen mainitaan kipu ja rusahdus lonkassa. Kahdessa lonkan magneettitutkimuksessa, 13.3.2024 ja 27.6.2024 kipuoireille ei löytynyt selittävää syytä venähdysvammaa lukuun ottamatta. Oikeaa reittä päädyttiin tutkimaan lisää ja todettiin ensin ultraäänitutkimuksessa marraskuussa 2024 sekä magneettitutkimuksessa joulukuussa 2024, että reisilihaksen alakolmanneksen rajalla on vanhan repeämän jälkitilaan sopivaa arpikudosta.
Kivioja katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt toiminnallinen haitta yllä vakuutuksesta korvattavalle tasolle. Kivioja toteaa, etteivät harrastukset vaikuta pysyvän haitan arviointiin. Kivioja katsoo, että lonkan vaivaan osasyy voi olla se, että jonkin oireen vuoksi muutamaa vuotta aiemmin oli tehty lonkan tähystysleikkaus.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) ehtokohdan 4.2 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen äkillisen tapahtuman aiheuttaman ruumiinvamman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapahtumasta. Jos haittaa muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapahtuman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 3.3.2024 vahinkotapahtuman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015. Alin korvaukseen oikeuttava haitta vastaa haittaluokkaa 1.
Haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Lievää toiminnanvajausta vastaava haittaluokka asettuu välille 0–5.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa oikea lonkka kipeytyi. Jalkaa hoidettiin konservatiivisesti, mutta jalka jäi kipuilevaksi ja siihen jäi lievää liikevajautta. Tilankuvauksen 6.6.2025 mukaan asiakkaan kävely oli normaalia, eikä ontumista tai apuvälineen tarvetta kuvattu.
FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että asiakkaalle on aiheutunut 3.3.2024 sattuneen tapaturman seurauksena oikean lonkan lievä venähdysvamma. Asiakkaalla 25.11.2024 ultraäänitutkimuksessa ja 11.12.2024 magneettitutkimuksessa todettu reisilihaksen alaosan sisäinen arpimuutos ei sovi 3.3.2024 tapaturman aiheuttamaksi.
FINE toteaa, ettei selvityksistä ilmene sellaista yleistä oikean alaraajan toiminnanvajausta, joka vastaisi vähintään haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 2.2 alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Oikean alaraajan toiminnot on vastaanottokäynneillä kuvattu hyviksi, eikä ontumista tai apuvälineen tarvetta ole ollut. Tilankuvauksissa ei ole kuvattu erityistä kivulloisuutta. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt haitta yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Siten asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokka-asetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvän haitan osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Talvitie