Tapahtumatiedot

A on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää turvat sairauden ja tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. A haki maksusitoumusta häpyhuulten muovausleikkaukseen (labiaplastiaan). Häpyhuulten pienennystä kirurgisesti pidettiin lääketieteellisesti aiheellisena teini-iästä asti toiminnallista haittaa aiheuttaneiden kookkaiden sisempien häpyhuulten vuoksi.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 13.5.2025 korvauspäätöksen, jonka mukaan suunniteltu labiaplastia ei ole vakuutuksesta korvattava toimenpide, koska vakuutuksen ehtojen perusteella sairauden hoitokuluina ei korvata kosmeettista tai plastiikkakirurgista tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta ei korvata plastiikkakirurgisia toimenpiteitä tai hoitoja, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti perusteltuja tai välttämättömiä sairauden tai sen aiheuttaman toiminnallisen haitan hoitamiseksi. Plastiikkakirurgia on kirurgian erikoisala, joka keskittyy epämuodostumien, kasvainten, vammojen ja niiden jälkitilojen korjaamiseen. Plastiikkakirurgisiksi toimenpiteiksi katsotaan yleisesti kirurgiset korjaukset, jotka liittyvät kehityshäiriöihin, vammoihin tai vanhenemisen aiheuttamiin muutoksiin, ja jotka vakiintuneen käsityksen mukaan kuuluvat plastiikkakirurgian piiriin. Toimenpidettä ei pidetä plastiikkakirurgisena pelkästään sen perusteella, mikä erikoisala leikkauksen suorittaa.

Vakuutusyhtiö antoi A:n muutoksenhaun vuoksi uudelleenkäsittelypäätöksen 27.6.2025, jolla se ei muuttanut 13.5.2025 annettua ratkaisua.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön tekemään päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A toteaa, että kyseessä ei ollut esteettinen tai plastiikkakirurginen toimenpide, vaan lääketieteellisesti perusteltu hoito selkeästi todettuun oireeseen. Lääkärin kirjoittamassa maksusitoumuksessa on nimenomaisesti todettu, ettei potilaalla ole esteettistä ongelmaa häpyhuulten ulkonäön suhteen.

A kertoo, että kookkaat sisemmät häpyhuulet aiheuttivat hänelle pitkäaikaista fyysistä haittaa niin arjessa kuin liikunnassa. A kärsi toistuvista hiertymistä, haavaumista, kivusta, tulehduksista, hygieniaongelmista sekä pukeutumiseen liittyvistä vaikeuksista, erityisesti kireiden housujen käytön yhteydessä. Oireet haittasivat merkittävästi urheilua, kuten pyöräilyä, ratsastusta ja juoksua, mutta myös normaalia päivittäistä elämää.

Gynekologin tutkimuksessa todettiin, että A:n sisemmät häpyhuulet olivat yli viisi senttimetriä pitkät ja ulottuivat nivustaipeiden yli. Leikkaus tehtiin gynekologin arvion perusteella.

Vakuutusyhtiö on vedonnut myös siihen, ettei gynekologikäynnillä näkynyt haavaumia. A:n mukaan haavaumien puuttuminen tuolloin johtui kuitenkin siitä, että A oli toipumassa kahdesta polvileikkauksesta. Samanaikaisesti A:n vasemmassa polvessa oli diagnosoitu juoksijan polvi keväällä 2025. Tämän vuoksi fyysinen rasitus oli keskeytetty lääkärin ja fysioterapeutin ohjeistuksella, mikä osaltaan selittää oireiden hetkittäisen lievittymisen ja haavaumien puuttumisen tutkimushetkellä.

Lisäksi tulevan leikkauksen vuoksi A vältti tarkoituksella kaikkea ärsytystä ja hankausta aiheuttavaa toimintaa, koska leikkausta ei voida suorittaa, jos alueella on haavaumia. Tämäkin vaikutti siihen, että oireet eivät olleet akuutisti näkyvissä gynekologikäynnillä. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauskulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan
[…]
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
[…]

Ehtojen kohdan 6 (Sairauden hoitoturva) alakohdan 6.3 (Sairauden hoitoturvan korvaukset) mukaan sairauden hoitokuluina korvataan
- kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimenpiteistä, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamia
- […]

Alakohdan 6.4 (Sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset) mukaan alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

Ehtojen kohdan 6.4.6 (Kosmeettinen ja plastiikkakirurginen hoito) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata
[…]
- kosmeettista tai plastiikkakirurgista tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä eikä niiden aiheuttamia komplikaatioita tai myöhempiä korjaustoimenpiteitä
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 21.5.2025 tehty ulkosynnyttimien muovaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta tai toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisista. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 6.3 on määritelty sairauden hoitoturvasta korvattavat hoitokulut. Vakuutusehtojen kohtaan 6.4 on otettu rajoituksia, jotka rajoittavat vakuutusehtojen kohdassa 6.3 määriteltyä korvauspiiriä.

FINE totea, että vakuutusehtojen plastiikkakirurgista hoitoa koskeva rajoitusehto on yleinen ja merkitsee sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voivat rajautua myös sellaiset hoidot, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden ja sen aiheuttaman toiminnallisen haitan hoitamiseksi. Rajoitusehdon soveltamisen kannalta ei siis ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoito tai toimenpide toteutetaan.

Vakuutusehdoissa ei ole määritelty plastiikkakirurgian käsitettä. Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos, 2016) mukaan plastiikkakirurgia on epämuodostumien, kasvainten poiston, vammojen ja näiden jälkitilojen vaatimiin korjauksiin keskittyvä kirurgian erikoisala. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi sellaiset kehityshäiriöiden, vammojen ja myös vanhenemisen vuoksi muuttuneiden elinten korjaamisen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi rintojen pienennysleikkaukset ja kasvojen kohotukset. Hoidon plastiikkakirurgiana pitämistä ei voida päätellä suoraan hoitavan lääkärin erikoistumisalasta, kuten nyt esillä olevassa tapauksessa siitä, onko ulkosynnyttimien muovauksen tehnyt plastiikkakirurgi vai gynekologi.

A:lle tehtiin 21.5.2025 labiaplastia eli ulkosynnyttimien muovausleikkaus, jossa häpyhuulia pienennettiin kirurgisesti. FINE katsoo, että toimenpidettä on pidettävä plastiikkakirurgisena hoitona, vaikka sen on tehnyt gynekologi. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus plastiikkakirurgista hoitoa koskevan rajoitusehdon perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti