Tapahtumatiedot

A (s. 1957) oli 25.6.2020 päivätyn vastaanottokäyntimerkinnän mukaan kaatunut 10 päivää aiemmin suoran oikean kätensä varaan. Olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 18.8.2020 todettiin ylempi ja alempi lapalihasjänne täysin revenneiksi, eikä laajaa kiertäjäkalvosinrepeämää ollut mahdollista korjata kirurgisesti. Olkapää jäi oireilevaksi ja A haki 5.4.2023 korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan asiamiehensä välityksellä.

Vakuutusyhtiö maksoi 31.5.2023 korvauspäätöksellään pysyvästä haitasta haittaluokka 1 mukaisen korvauksen.

A haki 29.4.2025 muutosta pysyvän haitan haittaluokkaan. Vakuutusyhtiö katsoi 3.6.2025 korvauspäätöksessään, ettei 29.4.2025 toimitettu lääkärinlausunto aiheuttanut muutosta aiemmin maksettuun pysyvän haitan korvaukseen. Vakuutusyhtiö totesi, että magneettikuvantamisessa 15.2.2023 ylempi lapalihas on täysin poikki ja hauislihaksen jänne on rispaantunut. Kiertäjäkalvosimen kaikissa lihaksissa on rappeumaan sopivaa surkastumista, minkä lisäksi olkanivelessä mainitaan olevan reilu nivelrikko. Vakuutusyhtiön mukaan vain pieni osa olkanivelen liikerajoitteista aiheutui 25.6.2020 tapaturman jälkitilasta ja pääosa oireista liittyi olkanivelen nivelrikkoon ja kiertäjäkalvosimen laajempaan rappeumaan.

A saattoi asian vielä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun käsiteltäväksi, mutta päätös jäi ennalleen.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä.

A katsoo, että kyseessä on selvä tapaturmavamma, sillä vakuutusyhtiön oma lääkäri on todennut vamman syntyneen suurienergisen mekanismin seurauksena. Jo elokuussa 2020 tehdyssä ultraäänessä todettiin laaja kiertäjäkalvosinrepeämä, mikä tukee suurienergistä vammaa, eikä siihen ole vaikuttanut mahdollinen taustalla ollut ikääntymiseen liittyvä normaali rappeutuminen. Lääkärinlausunnossa 11.1.2023 todettiin, että olkapäävammasta on jäänyt merkittävä toiminnanvajaus. 29.4.2025 päivätyn erikoislääkärinlausunnon mukaan tapaturmasta on jäänyt oikeaan yläraajaan pysyvä haitta, jonka haittaluokaksi erikoislääkäri arvioi 8.

A huomauttaa myös vakuutusyhtiön menettelystä korvauskäsittelyssä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Lausunnossaan Kivioja käy läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 25.6.2020 mukaan asiakas oli kaatunut 10 päivää aikaisemmin oikean, suorana olleen käden varaan. Hän käveli vastaanotolle varovaisesti keppien avulla. Oikean olkavarren aktiivinen sivunosto rajoittui 60 asteeseen, passiivisesti liike nousi 120 asteeseen. Etunostossa esiintyi vastaavaa kipua. Lihasvoimat olivat oikealla puolella heikommat kuin vasemmalla sekä loitonnus- että ulkokiertoliikkeessä.

18.8.2020 päivätyn ultraäänilausunnon mukaan kyseessä oli erittäin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. Aktiivinen loitonnus oli 40 astetta ja etunosto 50 astetta 15.12.2022.

Oikean olkapään magneettikuvauksessa 15.2.2023 todettiin, että ylemmän lapalihaksen jänne oli täysin poikki. Myös muissa jänteissä todettiin vaurioita, ja varsinaisessa olkanivelessä oli selvä nivelrikko. Hauiksen pitkän pään jänne oli siirtynyt pois urastaan ja vaikutti rispaantuneelta. Lisäksi kiertäjäkalvosimen lihaksissa todettiin merkittävää surkastumaa. 23.2.2023 todettiin, että olkanivelen nivelrikko voi osaltaan selittää liikerajoitusta. Etu- ja sivunosto olivat 40 astetta. Lääkärinlausuntoon 29.4.2023 on kopioitu aiempi 23.2.2023 tilakuvaus.

Kivioja toteaa, että tapaukseen liittyy useita viiveitä, mitkä viittaavat vähäiseen vammaan. Hoitoon hakeuduttiin 10 vuorokauden kuluttua vammasta, ultraäänitutkimus tehtiin vasta kahden kuukauden kuluttua ja magneettikuvaus toteutettiin vasta kolmen vuoden kuluttua.

A on tullut vastaanotoille joko kahteen keppiin tukeutuen tai pyörätuolissa. 15.12.2022 poliklinikkamerkinnässä häntä kuvataan monisairaaksi. Kivioja toteaa, että laajassa, tapaturmaperäisessä kiertäjäkalvosimen repeämässä hoitoon hakeudutaan yleensä viiveettä. Tässä tapauksessa asiakas on kuitenkin pystynyt liikkumaan keppien avulla vielä 10 vuorokauden ajan vamman jälkeen. Kuntoutuminen on jäänyt puutteelliseksi, sillä potilas sairasti syyskuussa 2020 aivoinfarktin.

Kivioja lisää, että kiertäjäkalvosimen vaurioista käytetään yleisesti nimitystä repeämä, joka voi liittyä tuoreeseen, tapaturmaperäiseen vammaan tai hitaasti kehittyneeseen, rappeumaperäiseen muutokseen.

Kiviojan mukaan tapaturman jälkeen todettu kiertäjäkalvosimen vaurio on mitä ilmeisimmin osittain tapaturma- ja osittain rappeumaperäistä. Esitettyjen tietojen perusteella on hyvin todennäköistä, että valtaosa oireista liittyy olkanivelen nivelrikkoon sekä kiertäjäkalvosimen laaja-alaiseen rappeumaan. Kivioja katsoo, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaista lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1. Kivioja arvioi, että tapaturma 15.6.2020 on jonkin verran huonontanut toiminnallista tilannetta. Pysyvä haitta on arvioitavissa aikaisintaan 15.12.2022 lausunnosta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2019 alkaen, henkilövakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4 (Tapatuma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta korvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse A:lle 15.6.2020 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. 

Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

FINE toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin

A kaatui 15.6.2020 suoran oikean kätensä varaan. A hakeutui hoitoon ensimmäisen kerran 25.6.2020, jolloin hän käveli vastaanotolle keppien kanssa. Olkapään aktiivinen sivunosto rajoittui 60 asteeseen ja etunostossa oli vastaavaa kipua. Ultraäänitutkimuksessa 18.8.2020 todettiin laaja kiertäjäkalvosinrepeämä. Vastaanottokäynnillä 15.12.2022 olkanivelen aktiivinen sivunosto oli 45 astetta ja etunosto 50 astetta. Magneettitutkimuksessa 15.2.2023 ylempi lapalihas oli täysin poikki ja hauislihaksen jänne on rispaantunut. Kiertäjäkalvosimen kaikissa lihaksissa oli huomattavaa surkastumista ja olkanivelessä todettiin nivelrikkoa.  

FINE toteaa, että A hakeutui hoitoon 10 vuorokauden kuluttua tapaturmasta. Lisäksi ultraäänitutkimus tehtiin vasta kahden kuukauden kuluttua ja magneettikuvaus toteutettiin vasta kolmen vuoden kuluttua. Tapaturmaiset vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, joten edellä mainittujen viiveiden voidaan katsoa viittaavan merkittävää vähäisempään tapaturmavammaan. FINE katsoo esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, ettei olkapään nykytila selity pelkästään tapaturman jälkitilalla, vaan valtaosa olkapään oireista liittyy todennäköisesti olkanivelen nivelrikkoon sekä kiertäjäkalvosimen laaja-alaiseen rappeumaan. Tapaturman voidaan kuitenkin katsoa huonontaneen toiminnallista tilannetta hieman.

FINE katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti. FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1. FINE ei suosita lisäkorvausta.

Siltä osin kuin A on vedonnut yhtiön menettelyyn korvauskäsittelyssä, FINE toteaa, ettei sen toimivaltaan kuulu vakuutusyhtiöiden korvauskäsittelyn menettelytapojen asianmukaisuuden valvonta. Selvityksistä ei muutoinkaan ilmene, että A:lle olisi aiheutunut yhtiön menettelystä korvausoikeuden menetyksiä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti