Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1970) liukastui jäisellä kadulla 9.3.2025 ja kaatui kyljelleen ottaen vasemmalla kädellään vastaan. Kaatumisen yhteydessä olkapäässä tuntui kipua. Olkapään kivut jatkuivat ja asiakkaalle tehtiin olkapään magneettitutkimus 19.5.2025. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta leikkaustoimenpiteen sijasta määrätystä fysioterapiasta.

Vakuutusyhtiö korvasi olkapään hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka. Vakuutusyhtiö katsoi 26.6.2025 korvauspäätöksessään, että asiakkaalle on kaatumisen yhteydessä aiheutunut olkapään venähdysvamma, josta on aiheutunut luuruhje olkaluun päähän. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla todetut olkapään rustoreunuksen (labrumin) vaurio sekä rustovaurio eivät ole syy-yhteydessä 9.3.2025 sattuneeseen tapaturmaan, eikä mahdollinen olkapään leikkaus siten olisi korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta. Näin ollen myöskään leikkaustoimenpiteen sijasta annettua fysioterapiaa ei voitu korvata vakuutuksesta.

Yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Valituksessaan asiakas kertoo, että liukastuessa 9.3.2025 hän kaatui vasemmalle kyljelle ja otti vasemmalla kädellä vastaan, mikä aiheutti kovan kivun tunteen olkapäässä. Särky jatkui, vasemman käden liikkeet sekä käyttäminen olivat rajoittuneet ja käden ojentaminen aiheutti kovaa kipua. Oireiden takia asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle ja magneettikuvaus paljasti oireiden syyksi muun muassa repeämän. Ortopedi suositteli leikkauksen välttämiseksi ensin kokeilemaan konservatiivisena hoitona fysioterapiaa, mutta vakuutusyhtiö ei suostunut korvaamaan fysioterapiasta aiheutuvia kuluja.

Asiakas kertoo, että vakuutusyhtiö antoi ensin puhelimitse hylkäyksen perusteeksi sen, että kyse ei ole leikkauksen jälkeisestä fysioterapiasta. Asiakas viittasi vakuutuksensa ehtoihin, joiden mukaan olkapäävammoissa leikkauksen välttämiseksi annettava fysioterapia korvataan. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö antoi kirjallisen päätöksen ja siinä hylkäyksen perusteluksi oli muuttunut tapaturman ja vammojen välisen syy-yhteyden puuttuminen. Hoitavan ortopedin lausunnon mukaan todettu labrumin repeämä sopii tähän tapaturmamekanismiin, ja tapaturman yhteydessä on tapahtunut selkeä repeämä. Asiakas vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan 10 fysioterapiahoitokäyntiä, jotka annetaan leikkaustoimenpiteen sijaan.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaalla todetut labrumin vauriot tai rustovaurio eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, vaikka hoitava lääkäri on todennut magneettikuvassa näkyvät traumaperäiset löydökset ja erityisesti sen, että repeämä on tapahtunut tämän tapaturman yhteydessä. Asiakas katsoo, että kaatuminen, kivun tuntemus, kipujen jatkuminen ja käden rajoittunut liike, sekä magneettikuvan osoittama repeämä ja ortopedin selkeä lausuma tukevat sitä, että syy-yhteys on olemassa.

Toisessa lisäkirjelmässään asiakas viittaa aiempiin kirjeisiinsä ja toimittamiinsa lausuntoihin ja toteaa lisäksi, että tähän mennessä viiden fysioterapiakäynnin ja asiakkaan saamien kotihoito-ohjeiden myötä on olkapään kuntoutuminen edistynyt hyvin ja kättä pystyy jo kohtuullisesti käyttämään. Asiakas kertoo, että fysioterapiasta saatu hyöty on kiistaton ja fysioterapia on ollut ja on edelleen välttämätöntä käden liikkuvuuden sekä toimintakyvyn palauttamiseksi. Fysioterapialla myös vältetään kalliimpi ja pidemmän toipumisajan vaatima leikkaushoito.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin ja katsoo edelleen, että asiakkaalla todetut labrumin vauriot ja rustovaurio eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 9.3.2025 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne johtuvat rappeumaperäisistä syistä. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata asiakkaan vaatimia vasemman olkapään tutkimus- tai hoitokuluja.

Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö viittaa kaikkeen asiassa aiemmin lausumaansa ja toistaa aiemmin esitetyt perustelut. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa on asiakkaan toimittaman lisäselvityksen johdosta konsultoitu myös yhtiön asiantuntijaortopedia. Asiantuntijaortopedin mukaan uuden selvityksen perusteella ei ole aihetta katsoa fysioterapian olevan korvattavaa tapaturmavamman hoitona. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan ylälabrum-muutokset lisääntyvät iän myötä, eikä niillä ole syy-yhteyttä vammoihin. Lopuksi yhtiö toteaa, että fysioterapian hyödystä ei ole näyttöä minkäänlaisen olkapään venähdysvamman hoidossa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 13.5.2025 ortopedin kliinisessä tutkimuksessa asiakaan vasemman olkanivelen loitonnuksessa todettiin kipukaarioire. Kierroissa voimat olivat hyvät, eikä olkalisäke-solisluunivel aristanut. 19.5.2025 olkanivelen varjoainemagneettikuvauksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa, olkaluun nivelkuopan alaosan ruston ohentumaa ja olkanivelen alaosan rustoiselta vaikuttava irtokappale. Lisäksi todettiin olkanivelen rustoreunuksen ylä- ja yläetuosan irtoamaa. 30.5.2025 jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelu fysioterapian tuella sekä tulehduskipulääkitys.

Karjalaisen mukaan asiakkaalle on 9.3.2025 sattuneen vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut olkapään venähdysvamma. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas on hakeutunut lääkärin vastaanotolle viiveellä, eikä ensikäynnillä ole todettu tapaturmaperäisiä vaurioita. Karjalainen toteaa, että varjoainemagneettitutkimuksessa todetut rakenteiden muutokset ovat rappeumaperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä tapaturmaan. Karjalaisen mukaan asiakkaan oireiston taustalla ovat rappeumaperäiset muutokset.

Karjalainen katsoo, että tapaturmavamman johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä. Karjalainen lisää vielä, ettei fysioterapia kuulu olkapään venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Henkilövakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevan ehtokohdan 3.1 (Hoitokorvaus) alakohdan 3.1.1 ensimmäisen kappaleen mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Ehtokohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä hoitokuluista korvataan

• maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
• kustannukset murtumasta, leikkaus- tai kipsaushoidosta toipumisen vaatimasta lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Lisäksi fysioterapiaa korvataan polven ja olkapään vammoissa, joissa fysioterapiaa annetaan leikkaustoimenpiteen sijaan. Fysioterapiaa korvataan kuitenkin enintään 10 hoitokertaa korvattavaa tapaturmaa kohti.

Ehtokohdan 3.1 3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta, paitsi jos kyse on edellä kohdassa 3.1.2 tarkoitetusta fysioterapiasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko olkapään leikkaustoimenpiteen sijasta annetusta fysioterapiasta suorittaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vain tapaturmasta aiheutuneita vammoja. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia hoitokuluista vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi oireilun syy-yhteydestä tapaturmaan ei ratkaise asiaa. Syy-yhteyttä arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle sattui 9.3.2025 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui kyljelleen loukaten vasemman olkapäänsä. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 13.5.2025 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman olkanivelen loitonnuksessa kipukaarioire. Kierroissa voimat olivat hyvät, eikä olkalisäke-solisluunivel aristanut. 19.5.2025 olkanivelen varjoainemagneettikuvauksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa, olkaluun nivelkuopan alaosan ruston ohentumaa ja olkanivelen alaosan rustoiselta vaikuttava irtokappale. Lisäksi todettiin olkanivelen rustoreunuksen ylä- ja yläetuosan irtoamaa.

FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa hoitoonhakeutumisviive oli noin kaksi kuukautta, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja ne johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut rakenteiden muutokset ovat rappeumaperäisiä tiloja, jotka eivät johdu tapaturmasta. FINE katsoo tapahtumatiedot, esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että asiakkaan vasempaan olkapäähän on tapaturman yhteydessä aiheutunut venähdystyyppinen vamma, eivätkä magneettitutkimuksessa todetut löydökset sovi olemaan syy-yhteydessä tapaturmaan. Venähdystyyppiset vamman paranevat yleensä joidenkin viikkojen kuluessa, eikä niiden hoito vaadi leikkausta tai fysioterapiaa.

Lisäksi FINE toteaa, että vaikka asiakkaan olkapään oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä ja sen jälkeen, on oireilun pitkittymisen ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma, sillä magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumaperäisiä muutoksia. Kyseessä on siten vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. 

Edellä todetuin perustein FINE katsoo, että olkapään venähdysvamman hoitokulut ovat tulleet asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä. Vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Hyytiäinen