Tapahtumatiedot

Asiakas on 6.11.2023 liukastunut ja kaatunut taloyhtiön piha-alueella. Asiakas on kertonut loukanneensa kaatuessaan hampaansa ja polvensa ja hakenut korvausta kiinteistön omistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on sinänsä vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. 

Korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö on todennut, että käytössä olevista lääketieteellisistä selvityksestä ei käy ilmi, että asiakkaan polveen olisi kaatuessa tullut vammaa. Polvea ei ole tutkittu välittömästi vahingon jälkeen ja polven vahingon jälkeisestä oireilusta löytyy tieto vasta terveyskeskuksen merkinnöistä 7.5.2024 eli noin puolen vuoden jälkeen tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että polven/tekonivelen oireilun ei ole riittävällä tavalla näytetty olleen syy-yhteydessä liukastumisvahinkoon. Näin ollen polven tutkimus- tai hoitokuluja eikä matkakuluja korvattu vastuuvakuutuksesta.

Lisäksi yhtiö on katsonut, ettei kaatumisesta ole aiheutunut korvattavaa hammasvammaa. Vahinkotapahtumaan liittyvänä vakuutuksesta on korvattu ensikäynti 9.11.2023 hammaslääkärillä tutkimuskuluna. Muilta osin hammashoidon kulut on evätty syy-yhteyden puuttuessa.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta asiamiehen välityksellä. Asiakas toteaa, että piha oli erittäin liukas ja taloyhtiö oli laiminlyönyt pihan hiekoituksen. Tämän seurauksena asiakas kaatui ja löi suunsa sekä tekonivelpolvensa jääkasaan. Tapaturman seurauksena silmälasit sekä hampaissa ollut kultainen silta vaurioituivat.

Asiakas vaatii vastuuvakuutuksesta korvausta hammassillan rakentamisesta, tilapäisen hammassillan kuluista, hammaslääkärikäynneistä, rikkoutuneista silmälaseista ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja asiakasta koskevaan selvitykseen ja toteaa, että asiakkaan polvea ei ole tutkittu välittömästi vahingon jälkeen. Polven vahingon jälkeisestä oireilusta löytyy tieto vasta terveyskeskuksen merkinnöistä 7.5.2024 eli noin puolen vuoden jälkeen tapaturmasta. Vakuutusyhtiö toteaa, että polvi kuvattiin ja 10.5.2024 merkintöjen mukaan röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmavammoja. Kyseiseen polveen oli tehty tekonivelleikkaus vuonna 2022 kuluman vuoksi. Hoitotiedoissa 14.7.2023 on lisäksi kuvailtu molempien polvien kipua rasitustilanteessa jo ennen vahinkoa.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, että hammaslääkärin merkinnöissä 16.1.2024 mainitaan asiakkaan kertoneen, että vasemmassa polvessa on ollut kaatumisen jälkeen kipuja ja hammaslääkärin 14.5.2024 merkinnöissä on kirjaus, jonka mukaan asiakas on maininnut lyöneensä polven jääkasaan. Vakuutusyhtiö katsoo, että polven/tekonivelenoireilun ei ole riittävällä tavalla näytetty olleen syy yhteydessä tapaturmaan. Polven osalta korvaukseen oikeuttavaa vammaa ei siten ole syntynyt, eikä polven tutkimus tai hoitokuluja matkoineen korvata.

Hampaiden vaurioiden osalta asiakas oli käynyt hammaslääkärissä 9.11.2023, eikä käyntimerkinnöissä mainita tapaturmaa taikka hammasillan irtoamista lainkaan. Sen sijaan jo vuodesta 2017 asti asiakkaalla oli todettu sillan tukihampaissa kariesta ja sillan ja tukihampaiden poistolle sekä irtoproteesin valmistamiselle ollen tarvetta. Hoitotietojen mukaan silta oli irronnut 15.4.2024 käynnin jälkeen, kun sillan alta on poistettu karioituneita hampaan juuria, jotka ovat aiheuttaneet särkyä. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että hammashistoriatietojen perusteella tapaturmassa ei ole aiheutunut hammasvammoja. Asiakkaalla on ollut sairausperäistä hoidon tarvetta jo pitkään ennen esitettyä vahinkoa. Tilapäisen ja uuden hammassillan kustannuksia ja hammaslääkärikäyntejä näihin liittyen ei siten korvata.

Edelleen vakuutusyhtiö toteaa, että silmälasien ja korvattavaksi hammaslääkärin ensihoitokäynnin 9.11.2023 matkakulujen korvaamiseksi asiakkaalta on 24.9.2025 pyydetty lisätietoja korvausten käsittelyä varten. Tältä osin käsittely on kesken, koska asiakas ei ole esittänyt tai eritellyt vahinkoasian hoitamisesta hänelle aiheutuneita kustannuksia.

Yhtiö kuitenkin toteaa, että vahinkoasian asiakirjojen lähettämiseen ja vahinkoasian selvittelyyn käytetty aika ei ole korvattavaa, koska vahinkoa kärsineelle kuuluu näyttövelvollisuus aiheutuneesta vahingosta. Mahdolliset asiamieskulut eivät ole korvattavia vastuuvakuutuksesta, koska asiamiehen käyttäminen korvausten hakemisvaiheessa ei ole välttämätöntä. Vakuutusyhtiö katsoo, että annettu korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen ja oikea eikä syitä sen muuttamiselle ole.

Asiantuntijalausunto

Asiantuntijalausunto Piironen

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen toteaa, että vahinkopäivänä 6.11.2023 asiakkaalla oli yläleuassa noin 30 vuotta vanha 6 hampaan hammassilta. Piironen toteaa, että lääketieteellisen selvityksen perusteella sillan tukihampaissa oli ollut pitkään runsasta reikiintymistä ja siltarakennetta oli terveydellisenä riskinä ja korjauskelvottomana suositeltu poistettavaksi toistuvasti jo ainakin vuodesta 2017 lähtien.

Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran hammaslääkäriin 3 päivää vahinkotapahtuman jälkeen, koska terävä piikki hankasi hampaassa. Kyseessä olivat voimakkaasti reikiintyneet sillan tukihampaat dd. 12,11., joiden reikiintymisen todettiin edenneen syvälle ikenen alle. Hampaissa oli tulehdusmuutokset juurenkärjissä.

Piironen lisää, ettei käynnin tiedoissa ole mitään merkintää 6.11.2023 sattuneesta tapaturmasta, eikä hoitomerkinnöissä ollut mitään merkintää ulkoisista vamman merkeistä kasvoissa. 13.11.2023 otetussa röntgenkuvassa ja 25.1.2024 käynnillä oli todettu, että lähes jokainen proteesin tukihammas oli reikiintynyt ja että silta tulisi todennäköisesti irtoamaan itsestään, mikä todettiinkin 15.4.2024 käynnillä.

Edellä lausutun perusteella Piironen katsoo, että asiakkaalle ei ole tapaturmassa 6.11.2023 syntynyt hammasvammoja. Yläleuan etualueen siltarakenne on ollut tapaturmahetkellä hammassairauksien oleellisesti heikentämä ja hoidon tarve on ollut suuri jo ennen tapaturmapäivää.

Näin ollen mikään hoito ei ole vahinkotapahtuman 6.11.2023 johdosta perusteltua, vaan oireilu ja hoidon tarve olisivat todennäköisesti kehittyneet vastaavaksi ilman tapaturmaakin.

 Asiantuntijalausunto Karjalainen

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että 6.11.2023 vahinkotapahtuman jälkeen asiakas on 7.5.2024 hakeutunut terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnille vasemman polven tekonivelen tilan selvittämiseksi. Käynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaan vasempaan polveen on asetettu tekonivel vuonna 2022. Käynnin tiedoissa mainitaan myös, että asiakas on kaatunut marraskuussa 2023 loukaten polvensa ja sen jälkeen polvessa oli esiintynyt neulanpistomaisia kipuja. Kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui kepin avulla. Asiakkaalle tehtiin polven röntgenkuvaus, jossa todettiin tekonivelen olevan entisessä asennossa eikä tapaturmaisia vaurioita tai tekonivelen irtoamisen löydöksiä todettu.

Karjalainen katsoo, että vasemman polven oireilu ei liity liukastumisvahinkoon, vaan kyseessä on tekoniveleen liittyvä polven rakenneperäinen oireilu. Asiakas on hakeutunut hoitoon viiveellä ja röntgentutkimuksessa vasemman polven tekonivelen tila oli kunnossa, eikä siinä todettu rakenteiden vaurioita eikä tekonivelen irtoamista. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vakuutus korvaa edellä mainituin perustein henkilölle aiheutuneen EU:n yleisen tietosuoja asetuksen 82 artiklassa tarkoitetun vahingon. Sovellettavat lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan polven ja hampaiden hoito korvata vastuuvakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.

Asiakas on 6.11.2023 liukastunut ja kaatunut taloyhtiön piha-alueella. Asiakas on kertonut loukanneensa kaatuessaan hampaansa ja polvensa ja hakenut korvausta kiinteistön omistajan vastuuvakuutuksesta. Asiakkaalla oli vahingon sattumishetkellä yläleuassa noin 30 vuotta vanha kuuden (6) hampaan hammassilta ja asiakkaan polveen oli tehty tekonivelleikkaus jo vuonna 2022 kuluman vuoksi.

Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran hammaslääkäriin kolme päivää vahinkotapahtuman jälkeen, koska terävä piikki hankasi hampaassa. Tutkimuksessa todettiin, että sillan tukihampaat olivat voimakkaasti reikiintyneet ja reikiintymisen todettiin edenneen jo syvälle ikenen alle. 13.11.2023 otetussa röntgenkuvassa ja 25.1.2024 käynnillä oli todettu, että lähes jokainen proteesin tukihammas oli reikiintynyt ja että silta tulisi todennäköisesti irtoamaan itsestään. Sillan irtoaminen todettiin 15.4.2024 käynnillä.

Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan polvea ei ole tutkittu, vaan polven oireilusta löytyy varsinainen tieto vasta terveyskeskuksenmerkinnöistä 7.5.2024 eli vasta noin puolen vuoden jälkeen tapaturmasta. Röntgentutkimuksessa polvessa ei ole todettu tapaturmasta johtuvia vammoja. Kyseisen polveen oli tehty tekonivelleikkaus vuonna 2022 kuluman vuoksi ja hoitokertomuksissa 14.7.2023 on lisäksi kuvailtu molempien polvien kipua rasitustilanteessa jo ennen vahinkoa.

Sattuneella liukastumisvahingolla ei FINEn hankkimien asiantuntijalääkärien lausuntojen mukaan voida siten katsoa olevan syy-yhteyttä hammasvaurioihin tai polven oireiluun, vaan asiakkaan tila olisi kehittynyt vastaavaksi myös ilman 7.2.2022 sattunutta tapaturmaa.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimiinsa erikoislääkärien asiantuntijalausuntoihin ja katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiassa jää osoittamatta, että asiakkaan hammashoidon ja polven hoidontarve olisivat seurausta liukastumisvahingosta. Hammassillan tukihampaat olivat voimakkaasti reikiintyneet jo ennen vahinkotapahtumaa, mikä vuoksi silta on irronnut.

Lisäksi polven osalta hoitoon hakeutuminen on tässä tapauksessa tapahtunut lähes kuuden kuukauden viiveellä, minkä yleisesti voidaan arvioida viittaavan lievään tapaturmavammaan. Polven hoitokuluja tai tilapäisen- ja uuden hammassillan kustannuksia ei siten korvata vastuuvakuutuksesta.

Edellä esitetyillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittrelijä Hyytiäinen