Tapahtumatiedot

A (s. 1948) kaatui ja loukkasi oikean lonkkansa 11.2.2023. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen lonkkamaljan ja häpyluun murtuma, joita hoidettiin konservatiivisesti. A:n selkä jäi kipuilevaksi. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että toimitettujen hoitotietojen ja haittaluokitusasetuksen perusteella A:lle ei ole jäänyt 11.2.2023 sattuneesta tapaturmasta korvaukseen oikeuttavaa vähintään haittaluokan 1 suuruista pysyvää lääketieteellistä haittaa. Haitta oli arvioitu haittaluokitusasetuksen kohdan 2.1 Alaraajavammat mukaan. E-lääkärinlausunnossa

24.3.2025 esitetyn tilakuvauksen perusteella tapaturmassa aiheutuneet lonkkamaljan ja häpyluun murtumat olivat olleet hyväasentoisia, ja ne oli hoidettu konservatiivisesti.  Rollaattori oli ollut käytössä vuodesta 2019 lähtien ja yhtiö katsoi, ettei sen tarve johtunut 11.2.2023 sattuneesta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö totesi edelleen, että liikkumisvaikeuksia ja selkäkipua selittävät tapaturmasta riippumattomat sairaudet ja tilat, kuten lannerangan voimakas kuluma ja nikamien painumamurtumat. Aivojen normaalipaineiseen vesipäähän (NPH) liittyvät oireet ovat vähitellen paheneva dementia, kävelyvaikeudet ja virtsanpidätyskyvyn häiriöt. Lisäksi kävelyyn vaikuttavat verisyöpä (B-solulymfooma) sekä progressiivinen vaskulaarinen leukoenkefalopatia. Vakuutusyhtiö ei maksanut asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

A haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa, mutta päätös pysyi ennallaan.

Asiakkaan valitus

A esittää asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa.

Asiamies kertoo A:n kaatuneen 11.2.2023 kotonaan ja murtaneen lonkkamaljansa sekä häpyluunsa. Murtumat hoidettiin konservatiivisesti. Geriatrian erikoislääkäri antoi 24.3.2025 E-lääkärinlausunnon, jossa hän arvioi tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan 11 suuruiseksi. A vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan pysyvän haitan korvauksen tämän arvion mukaisesti. Erikoislääkäri on todennut selvästi, että helmikuussa 2023 tulleen lonkkamaljan ja lantion murtuman jälkeen A:lle on jäänyt pysyvä liikuntakyvyn alenema ja kiputila.

Lisäksi lääkärinlausunnoista käy ilmi yksiselitteisesti toimintakyvyn muutos tapaturman jälkeen. Tapaturmaa edeltävissä, lokakuussa 2022 laadituissa sairauskertomuksissa, kipua ei ilmennyt kävellessä tai istuessa, vaan ainoastaan seistessä. Tapaturman jälkeen A ei pystynyt seisomaan tai kävelemään kuin lyhyitä aikoja. Kipua tuntui kävellessä, istuessa ja seistessä.

Asiamies toteaa, että geriatrian erikoislääkärin näkemyksen mukaan A:n muut sairaudet eivät riitä selittämään hänen liikuntakykynsä heikentymistä. Vaikka A:lla on ollut alaselkäkipuja jo aiemmin, ne ovat helpottaneet kävellessä.

Asiamies huomauttaa, että vakuutusyhtiö on konsultoinut ainoastaan omaa asiantuntijalääkäriään eikä ole hankkinut riippumatonta lääketieteellistä arviota. Lisäksi vakuutusyhtiö on sivuuttanut hoitavan lääkärin perustellun arvion esittämättä sille asianmukaisia vastaperusteita. Asiamiehen mukaan vakuutusyhtiö on myös virheellisesti väittänyt, ettei rollaattorin käyttö johdu tapaturmasta. Todellisuudessa A oli käyttänyt rollaattoria ennen tapaturmaa vain satunnaisesti turvallisuussyistä, mutta tapaturman jälkeen sen käyttö tuli kipujen vuoksi välttämättömäksi.

Asiamies katsoo, että nykyisten oireiden ja tapaturman välillä on syy-yhteys, koska tapaturma ja sitä seurannut toimintakyvyn heikentyminen on dokumentoitu, niiden ajallinen yhteys on selvä ja myös lääkäri on arvioinut syy-yhteyden olevan olemassa.

Asiamies toteaa, että vakuutusyhtiön on perusteltava, miksi erikoislääkärin arvio olisi virheellinen. Pelkkä vakuutusyhtiön sisäisen asiantuntijalääkärin eriävä mielipide ei asiamiehen mukaan riitä täyttämään näyttövaatimusta eikä selvitysvelvollisuutta.

Asiamies vetoaa myös kohtuullisuusperiaatteeseen, jota tulisi noudattaa arvioitaessa 77-vuotiaan monisairaan henkilön asiaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa sekä lisää, että haitta-arvio on tehty hoitavan lääkärin laatiman tilankuvauksen ja muun käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella. Ratkaisevaa ei siten ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka määritetään lääkärinlausuntoihin ja potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella vertaamalla sitä haittaluokitusasetuksessa kuvattuun tilaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen, 11.2.2023 tehdyn lääkärikäyntimerkinnän mukaan A oli kaatunut yöllä ja satuttanut lonkkansa ja reitensä.

Lääkärikäynnillä 12.2.2023 liikuntakykyyn vaikuttavana tekijänä mainittiin polven nivelrikko. Merkinnässä 13.2.2023 todettiin, että A liikkui rollaattorin avulla. Tammikuussa 2022 A:lle oli tehty vartalon tietokonetomografiakuvaus levinneisyystutkimuksena. Lantion ja luiden tietokonetomografiakuvauksessa 13.2.2023 todettiin oikealla nivelkuopan hyväasentoinen murtuma. Murtuma näkyi suoliluussa nivelkuopan katossa kantavalla nivelpinnalla ja ulottui eteen- ja taaksepäin. Myös häpyluun alakaaressa todettiin hyväasentoinen murtuma.

Koska A ei mobilisoitunut riittävästi kipulääkityksen turvin, hänet otettiin osastohoitoon ajalle 11.2.–30.3.2023. Diagnooseina olivat muun muassa lonkkamaljakon ja häpyluun murtumat. Lonkkamaljakon murtuman vuoksi hoito-ohjeena oli kuuden viikon ajan raajanpainovaraus ja kylkimakuukielto oikealla puolella. Tämän jälkeen sallittiin puolipainovaraus kahdeksaan viikkoon asti eli 8.4.2023 saakka. Lantion röntgentutkimuksen 27.3.2023 yhteydessä aikaisempina sairauksina mainittiin suurisoluinen lymfooma syyskuussa 2016, oikean munuaisen poisto kirkassolukarsinooman vuoksi vuonna 2017 sekä joulukuussa 2021 todettu eturauhassyöpä.

E-lääkärinlausunnossa 24.3.2025 mainitaan, että A on käyttänyt rollaattoria tasapainovaikeuksien vuoksi useiden vuosien ajan, ainakin vuodesta 2019 lähtien. Lisäksi lausunnossa mainitaan alaselän vanhaan vaivaan ja helmikuussa 2023 todettuihin murtumiin liittyvä krooninen kipu, jota esiintyy kipulääkityksestä huolimatta istuessa, seistessä ja kävellessä.

Kivioja toteaa, ettei A:lla ole todettu selän murtumia helmikuussa 2023, sillä selkää ei tuolloin edes kuvattu. Asiakirjoissa mainitaan erikseen lanneselän röntgentutkimukset syyskuulta 2021, lokakuulta 2022 ja huhtikuulta 2023 sekä tietokonetomografiakuvaukset vuosilta 2020 ja 2022. Lausunnon mukaan alaselkäkivut ovat häirinneet A elämää eniten ja olleet pahempia kuin ennen helmikuuta 2023. Vastaanotolla syyskuussa 2023 kipu paikantui keskelle alaselkää, kun taas maaliskuussa 2025 kipua esiintyi oikealla lantiossa ja alaselässä. Lausunnosta ei ilmene, kuinka monta kertaa kyseinen geriatrian erikoislääkäri oli aiemmin tavannut A:n. Lausunnossa ei esitetä varsinaista tilankuvausta, vaan siinä käydään läpi erilaisia oireita ja tutkimustuloksia. Kivioja katsoo, ettei tapaturmaan liittyvää liikuntakyvyn heikkenemistä ole osoitettu objektiivisesti.

Kipuun A on 24.3.2025 päivätyn tiedon mukaan käyttänyt kuuriluonteisesti Voltarenia ja Panadolia.

Vuoden 2023 ensimmäisiä seitsemää viikkoa koskevien sairaalatietojen mukaan selkää ei kuvattu kyseisenä aikana eikä selkäkivun pahenemista todettu. Lonkkakivun vuoksi lonkan ja lantion kuvaaminen oli perusteltua.

Kivioja toteaa, että A:lla on useita liikuntakykyä heikentäviä perussairauksia. A on käyttänyt rollaattoria tasapainovaikeuksien vuoksi jo useiden vuosien ajan. Kiviojan mukaan terve ja liikuntakykyinen henkilö ei olisi tällaisten hyväasentoisten murtumien vuoksi joutunut olemaan sairaalassa kuin päivän tai kaksi. Raajanpainovaraus voi kuitenkin muodostua ongelmaksi iäkkäälle henkilölle.

Vuonna 2025 annetussa E-lääkärinlausunnossa vedotaan ennen kaikkea selkäkivun pahenemiseen liikkuessa. Kiviojan mukaan tämä ei kuitenkaan liity vuoden 2023 tapaturmaan. Lonkkamaljakon laaja-alainen murtuma voi myöhemmin altistaa lonkan nivelrikolle. Edellä mainitussa lääkärinlausunnossa ei ole kuvattu lonkkien liikkeitä eikä muutoinkaan esitetty tilankuvausta. Lonkan alueelta ei myöskään ole otettu tuoretta röntgenkuvaa mahdollisen vammanjälkeisen nivelrikon osoittamiseksi tai poissulkemiseksi.

Yhteenvetona Kivioja toteaa, että 11.2.2023 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin oikean häpyluun alakaaren murtuma ja oikean lonkkamaljakon murtuma. Vahinkotapahtumasta riippumattomina löydöksinä A:lla on todettu tasapainoon vaikuttavia sairauksia, joiden vuoksi hän on käyttänyt rollaattoria vuodesta 2019 lähtien. Hankalimmiksi oireiksi on kuvattu selkävaivat.

Pysyvän haitan osalta Kivioja toteaa, ettei alaselkäkipuja voida ottaa arvioinnissa huomioon, koska alaselän ei ole todettu vammautuneen alkuperäisessä kaatumisessa. Lonkan liikelaajuutta ei ole tutkittu, eikä lonkasta ole otettu röntgenkuvaa sen arvioimiseksi, onko alueelle kehittynyt vammanjälkeistä nivelrikkoa. Esitettyjen tietojen perusteella vahinkotapahtumasta ei siten ole aiheutunut pysyvää haittaa.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.11.2022 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtokohdan 3 (Korvauslajit) alakohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 11.2.2023 sattuneen tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määräytyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä lisäksi yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen ei kuitenkaan vielä riitä näytöksi vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos tällaiset tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, haittakorvausta maksetaan vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen kyseisestä tapaturmasta.

FINE toteaa, että vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään esimerkiksi hoitavan lääkärin näkemys syy-yhteydestä tai pysyvän haitan haittaluokasta ei ratkaise asiaa, eikä riita-asian ratkaisemisessa olla sidottuja hoitavien lääkäreiden esittämiin näkemyksiin. Syy-yhteyttä ja vahinkotapahtumasta mahdollisesti jääneen pysyvän haitan haittaluokkaa arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteellisen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle aiheutui 11.2.2023 tapaturman seurauksena hyväasentoiset lonkkamaljan ja häpyluun murtumat, joita hoidettiin konservatiivisesti. A oli osastohoidossa 11.2.–30.3.2023. E-lääkärinlausunnon 24.3.2025 mukaan A:lle oli jäänyt 11.2.2023 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvä liikuntakyvyn alenema sekä kiputila lantion/alaselän alueelle. Selkäkipuja oli ollut jo ennen tapaturmaa, mutta kivut olivat pahentuneet tapaturman jälkeen. Ennen tapaturman sattumista selkäkipuja oli ilmennyt ainoastaan seisoessa, mutta tapaturman jälkeen kipua oli ilmennyt myös kävellessä ja istuessa. A on käyttänyt rollaattoria tasapainovaikeuksien vuoksi ainakin vuodesta 2019 lähtien.

FINE toteaa, että A:lla on ollut pitkäaikaista selkäkipua jo ennen 11.2.2023 sattunutta tapaturmaa. Asiassa saadusta selvityksestä ei ilmene, että A olisi tapaturmassa loukannut selkäänsä. FINE katsoo, ettei selkäkipujen pahentuminen ole syy-yhteydessä tapaturmaan. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu tasapainoon vaikuttavia sairauksia, joiden vuoksi hänellä on ollut käytössä rollaattori vuodesta 2019 alkaen. FINE toteaa, että A:n liikuntakyky on näin ollen ollut merkittävästi alentunut jo ennen tapaturman sattumista. E-lääkärinlausunnon 24.3.2025 tilankuvaus koskee lähinnä selkäoireita, eikä lonkan liikelaajuutta ole tutkittu.

FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että lantion/alaselän kiputila ja liikuntakyvyn huononeminen olisivat seurausta 11.2.2023 sattuneesta tapaturmasta eli häpyluun alakaaren ja oikean lonkkamaljakon hyväasentoisista murtumista. FINE katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella, ettei A:lle ole aiheutunut tapaturman seurauksena vähintään haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvän haitan osalta on siten vakuutusehtojen mukainen.

A on vaatinut korvauspäätöksen kohtuullistamista sillä perusteella, että kyseessä on iäkäs henkilö. FINE toteaa, että pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturmasta aiheutunutta yleistä lääketieteellistä haittaa. Arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia, harrastuksia tai muita henkilökohtaisia olosuhteita. Näin ollen A esittämä ikään ja monisairauteen perustuva kohtuullistamisvaatimus ei anna aihetta arvioida pysyvää haittaa haittaluokituksesta ja vakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Taivalantti