Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) oli 26.4.2022 kiipeilemässä. Seinällä kyykyssä ollessaan hän ponnisti ylöspäin ja nivunen kipeytyi äkillisesti. Tilanne aiheutti välittömästi kipua, joka helpottui hetkellisesti illalla, mutta voimistui yön aikana ja paheni entisestään 27.4.2022. Asiakkaalla todettiin 27.4.2022 reisiluun nupissa teräväreunainen rustovaurio. Asiakkaalle on jäänyt vasemman lonkan kiputila.

Asiakas haki korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta liiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 1.2.2023 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, että hoitotietojen 1.2.2023 mukaan lonkka oli kipeytynyt rasituksessa eikä oireilu ollut syy-yhteydessä äkilliseen tapahtumaan 26.4.2022. Hoitotietojen mukaan alkuperäisestä äkillisestä tapahtumasta oli aiheutunut rustovaurio, josta asiakas oli jo toipunut. Vakuutusyhtiö ei muuttanut ratkaisuaan 1.4.2025 korvauspäätöksessään.

Asiakas valitti yhtiön korvauspäätöksestä Vakuutuslautakuntaan 30.6.2025. Vakuutusyhtiö antoi uuden 25.7.2025 korvauspäätöksen, jossa se ilmoitti korvanneensa virheellisesti hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin 28.4.2022 jälkeiseltä ajalta, vaikka löydökset eivät yhtiön käsityksen mukaan olleet syy-yhteydessä äkilliseen tapahtumaan 26.4.2022. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimusten 27.4.2022 ja 17.10.2022 löydökset olivat rasitus- ja sairausperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiö kuitenkin katsoi, että annetut korvauspäätökset sitoivat yhtiötä ja yhtiön virheestä johtuen hoitokuluja korvattiin poikkeuksellisesti 26.4.2025 asti eli vakuutusehtojen mukaiseen enimmäiskorvausaikaan (kolme vuotta) saakka. Lisäksi yhtiö ilmoitti korvaavansa myös pysyvän haitan.  Vakuutusyhtiö katsoi 29.7.2025 korvauspäätöksessään, että pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna. Korvauksessa huomioitiin lonkan ajoittainen kipu ja lukkotuntemus.

Asiakkaan valitus

Asiakas on ilmoittanut asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytänyt asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiön tulee määrittää pysyvän haitan luokitus. Vakuutettu katsoo, että Vakuutusyhtiön tulee suorittaa pysyvän haitan korvausta hänelle haittaluokan 3 mukaisesti 4 500 euroa. Summalle on maksettava korkolain 4 §:n 1 momentin mukaista viivästyskorkoa 27.4.2025 lukien.

Asiakkaalle on tapahtunut 26.4.2022 boulderoidessa henkilövahinko, jonka seurauksena hänen vasen lonkkansa meni sijoiltaan. Vakuutetun lonkkanivelessä, tarkemmin todettuna vasemman reisiluun päässä on todettu rustovaurio tämän sijoiltaanmenon seurauksena.

Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön 28.7.2025 antaman lausuman sekä asiassa 25.7.2025 (hoitokulujen korvaus) ja 29.7.2025 (pysyvän haitan korvaus) annetut uudet korvauspäätökset asiakas on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa asiakas edelleen vaatii, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa hänelle pysyvän haitan korvausta haittaluokan 3 mukaisesti 4 500 euroa. Asiakas viittaa viimeisimpään lääkärinlausuntoon 15.4.2025 ja samasta lääkärinlausunnosta ilmenevään 11.3.2025 tehtyyn vaikuttavuusarvioon. Huomioiden asiakkaan oireet, eli muun muassa ontuminen sekä kivuttoman kävelymatkan lyhyys, on asiassa viitteitä jopa keskivaikeasta toiminnanvajavuudesta. Asiakkaalle jäävä pysyvä haitta on haittaluokitukseltaan huomattavasti vakavampi kuin nyt asiassa korvatun haittaluokan 1 mukainen. Asiakas on tuonut esiin, että kivuttoman kävelymatkan lyhyys rajoittaa hänen elämäänsä paljon. Samoin erityisesti myös istumisesta tai seisomisesta aiheutuva särky vaivaa asiakasta jatkuvasti. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön väite syy-yhteyden puuttumisesta on vailla perustetta. Lääkärinlausunnot osoittavat, että vakuutetun vammat ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Asiakas moittii lisäksi vakuutusyhtiön menettelytapoja. 

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon asiakkaan puolesta on tuotu esiin, että asiakas on pidemmillä kävelymatkoilla joutunut käyttämään kyynärsauvaa välttääkseen kipua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa virheellisesti äkillisen tapahtuman vuoksi asiakkaan hoitokuluja ajalla 14.7.2022–9.3.2023. Vakuutusyhtiö ei ole katkaissut asiakkaan vamman korvattavuutta 27.4.2022 suoritetun magneettikuvantamisen ja 28.4.2022 tehdyn magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin tietojen perusteella, vaikka hoitotiedot ovat olleet käytettävissä ja kyseiset löydökset eivät asiantuntijaortopedin sittemmin antaman konsultaatiovastauksen mukaan ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä äkilliseen tapahtumaan. Vastauksen mukaan lonkkanivelessä oli kulumaa, rustonohentumaa ja ilmeisesti enemmänkin rustopurua. Lähtökohtaisesti terveeseen lonkkaan ei tule rustovauriota kuvatulla tavalla, vaan se vaatii kunnon vammamekanismin, kuten putoamisen, törmäämisen tms. Kyseessä on siten osin sairaus- tai rasitusperäinen vaurio.

Vakuutusyhtiö katsoo, että virheellisen korvauslupauksen vuoksi korvauspäätökset sitovat yhtiötä. Asiantuntijalääkärin konsultaatiovastauksen perusteella vakuutusyhtiö toteaa korvaavansa myös asiakkaalle tapahtuman vuoksi aiheutuneen pysyvän haitan kertakorvauksen.

Asiakkaan 18.8.2025 päivätyn lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisäkirjelmässä vakuutusyhtiö toistaa aikaisemmin lausumansa. Vakuutusyhtiö on vastannut asiakkaan lisäkirjelmässä esittämiin väitteisiin ja selostanut asiantuntijalääkärinsä vastauksia. Asiantuntijalääkärin 10.7.2025 konsultaatiovastauksen mukaan haittaluokka on ollut 1. Vakuutusyhtiö katsoo, että viivästyskorkoa pysyvälle haitalle tulee maksaa 18.4.2025 alkaen, jonka mukaisesti vakuutusyhtiön korvausosastoa on pyydetty viivästyskorko maksamaan.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.4.2022–15.4.2025.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 27.4.2022 käyntikirjauksen mukaan asiakas oli edellisenä päivänä kiipeillessä loukannut vasemman nivusen. Kiivetessä asiakas oli asennossa, jossa lonkka oli koukussa ja siitä yritti ponnistaa ylöspäin, jolloin tuntui jokin napsahdus nivelessä. Asiakas hyppäsi siitä alas. Yön aikana nivunen kipeytyi enemmän.

Magneettikuvauksessa 27.4.2022 todettiin mm. 10x12 mm kokoinen rustoinen irtokappale ja reisiluun nivelpinnalla tätä kokoa vastaava teräväreunainen rustovaurio. Muilta osin rustot olivat sileät ja paksuudeltaan normaalit. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 29.4.2022 vastaanotolla päädyttiin konservatiiviseen hoitoon ja pitkäaikaisiin liikuntarajoituksiin. Juoksua ei suositeltu kuuteen kuukauteen. Fysioterapeutin vastaanotolla 30.6.2022 ohjelmoitiin asteittainen kävelyn määrän lisäys ja nousujohteinen hölkän aloitus heinäkuussa.

E-lausunnossa 12.10.2022 mainitaan, ettei lonkan oireilu ollut täysin väistynyt, mutta asiakas oli kyennyt suhteellisen ongelmitta harrastamaan kiipeilyä. Kävely oli statuksen mukaan kivutonta ja tasapainoista.

Magneettikuvauksessa 17.10.2022 reisiluun nupin rustovaurioalueella todettiin arpea ja irtokappale oli nivelkalvon poimussa (rekessissä). Rusto oli kantavalla nivelpinnalla (superolateraalisesti) selvästi ohentunut noin 9 mm leveältä alueelta. Posteriorisesti oli rustorenkaan ja takakapselin repeämien jälkitila arpeutuneena. Reisiluun nupin lonkkanivelen pohjaan kiinnittävä nivelside (ligamentum teres) näkyi jatkumona, hieman turpeana aikaisempaan tapaan.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin vastaanotolla 17.4.2023 lonkka oireili edelleen. Lonkkaan pistettiin kortisonia ultraääniohjauksessa.

Magneettikuvauksessa 3.1.2025 ilman vertailukuvia nähtiin kantavalla nivelpinnalla vauriojälki, muilta osin rustopinta ei ollut paksu. Irtokappaletta ei enää näkynyt. Tilakuvauksen 3.1.2025 mukaan asiakas ontui hiukan, mutta pääsi pohjaan kyykkyyn ongelmitta ja erikseen testattuna lonkkien liikelaajuudet olivat symmetriset. Löydös oli samanlainen tutkimuskerralla 11.3.2025.

Ortopedin vastaanotolla 7.1.2025 oireena oli istuessa tuntuva jatkuva tylppä jomotus tasolla 4-5/10 sekä liikkeessä, kuormittaessa ja ääriasennoissa tuntuvat kivut. Magneettikuvauksen 3.1.2025 lisälausunnossa 10.1.2025 aikaisempiin kuviin vertaamalla todettiin reisiluun kantavan pinnan rustovaurion edenneen. Reisiluun nupin lonkkanivelen pohjaan kiinnittävä nivelside oli epäsäännöllinen ja turvonnut sekä näytti osittain revenneeltä. Asiakkaalle aloitettiin 14.1.2025 ultraäänikontrollissa nivelensisäinen Synvisc-injektiohoito.

E-lausunnosta 15.4.2025 ilmenevässä vaikuttavuusarviossa 11.3.2025 asiakas kertoi, että useammallakin mittarilla lievää paranemista oli havaittavissa. Lonkan leposärky oli tammikuussa ollut 6/10 ja nyt se oli 4-5/10. Kivuton kävelymatka oli 10 minuuttia ja kivuton istuma-aika 60 minuuttia. Kivuton kävelymatka oli aiemmin ollut 10 metriä, kun nyt se oli 200 metriä. Synvisc-hoitoa jatkettiin.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että lonkkanivelen sijoiltaanmeno vaatii ison vammaenergian ja sen jälkeen käytännössä niveltä on mahdotonta saada paikalleen ilman kunnon relaksaatiota anestesiassa. Seinäkiipeilyssä nivelet joutuvat toimimaan aivan ääriasennossa, johon liittyy kaiken lihasvoiman käyttö täysin normaaliliikunnasta poiketen. On siten hyvin mahdollista, että 26.4.2022 nivelessä tuntunut napsahdus on ollut merkkinä osittaisesta sijoiltaanmenosta, joka siis on heti itsestään palautunut paikoilleen.

Magneettikuvauksessa 27.4.2022 eli tapahtumaa seuraavana päivänä on todettu reisiluun nupissa teräväreunainen rustovaurio tuoreeseen vamman sopien. Nivelrustot olivat muuten normaalin paksuiset. Kiviojan mukaan täydellisessä lonkkanivelen sijoiltaanmenossa reisiluun nupin lonkkanivelen pohjaan kiinnittävä nivelside katkeaisi, tässä tapauksessa siitä ei lausuta tutkimuksessa mitään.

Kivioja katsoo, että on äärimmäisen epätodennäköistä, että ruston irtoaminen olisi rappeumaperäistä 23-vuotiaalla naisella, jolla ei ole tiedossa aikaisempia lonkkavaivoja. Lausunnon mukaan reilun senttimetrin kokoinen rustopuutos reisiluun kantavalla nivelpinnalla erittäin todennäköisesti aiheuttaa vamman jälkeistä nivelrikkoa, kuten tässäkin tapauksessa on käynyt. Kontrollikuvauksessa lokakuussa 2022 irtopalan kuoppa reisiluun nupissa oli toki arpeutunut, mutta nivelrusto oli osittain ohentunut. Jatkossa tuo vammanjälkeinen nivelrikko on kuvausten perusteella edennyt.

Jos jossain vaiheessa jouduttaisiin tekonivelleikkauksen, olisi sellaisen jälkitila hyvällä toiminnallisella tuloksella haittaluokka 2. Asiakkaan tapauksessa ei vielä ole kuvattu lainkaan pidemmälle edenneelle nivelrikolle tyypillistä kiertoliikelaajuuden pienenemistä. Kivioja katsoo, että vuoden 2025 tilakuvauksen (3.1.2025) perustella asiakkaan haittaluokka on 1 (yksi) haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.2 lievä toiminnanvajavuus perusteella. Haittaa määrittäessä otetaan huomioon vasemman lonkan kiputila ilman liikerajoitusta.

Kivioja toteaa lisäksi, että ei voida arvioida, että asiakas olisi toipunut alkuperäisestä rustovauriosta. Tällaista päätelmää ei asiakirjojen perusteella voi tehdä, vaan päinvastoin alkuperäinen rustovaurio on käynnistänyt vamman jälkeisen nivelrikkokehityksen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse asiakkaalle 26.4.2022 äkillisen tapahtuman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 3 (Äkillinen tapahtuma ja sen rajoitteet) alakohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Ehtokohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata rasituskipua, -vammoja tai -sairauksia. […]

Kohdan 4 (Korvauslajit) alakohdan 4.2 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen äkillisen tapahtuman aiheuttaman ruumiinvamman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapahtumasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapahtuman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 liitteen 1 haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0-5 kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman haittaluokitusasetuksen kohdan mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6-10, kun ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asian arviointi

Asiakkaalle tapahtui 26.4.2022 kiipeilemässä äkillinen tapahtuma, jonka vuoksi vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ja pysyvää haittaa. Asiassa on riitaa vahinkotapahtuman syy-yhteydestä asiakkaan vasemman lonkan kiputilaan ja erityisesti pysyvän haitan haittaluokasta. Viivästyskoron osalta asiassa ei lautakunnan käsityksen mukaan ole riitaa.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaan valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

Asiakkaalla on tapahtumaa seuraavana päivänä magneettikuvassa todettu reisiluun nupissa teräväreunainen rustovaurio tuoreeseen vamman sopien. Nivelrustot olivat muuten normaalin paksuiset. Lautakunnan saaman asiantuntijalausunnon mukaan on äärimmäisen epätodennäköistä, että ruston irtoaminen olisi rappeumaperäistä 23-vuotiaalla naisella, jolla ei ole tiedossa aikaisempia lonkkavaivoja. Myöskään päätelmää rustovaurion paranemisesta ei asiantuntijalausunnon mukaan voida tehdä, vaan sen sijaan alkuperäinen rustovaurio on käynnistänyt vamman jälkeisen nivelrikkokehityksen. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaalle on äkillisen tapahtuman seurauksena aiheutunut vasemman reisiluun nupista yli senttimetrin kokoisen rustopalan irtoaminen, joka on jatkossa johtanut vammanjälkeiseen nivelrikkoon. Asiakkaan vasemman lonkan kiputila on syy-yhteydessä äkilliseen tapahtumaan 26.4.2022.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan äkillisen tapahtuman seurauksena aiheutuneen haittaluokan arviossa voidaan ottaa huomioon vasemman lonkan kiputila ilman liikerajoitusta. Asiakkaan tapauksessa ei kuitenkaan vielä ole kuvattu lainkaan pidemmälle edenneelle nivelrikolle tyypillistä kiertoliikelaajuuden pienenemistä. Asiantuntijalausunnon mukaan 26.4.2022 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut haittaluokka on yksi.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla ei ole haittaluokitusasetuksen kohdassa keskivaikea toiminnanvajavuus kuvattua merkittävää liikerajoitusta tai apuvälineen tarvetta lyhyemmillä matkoilla. Tilakuvauksissa 3.1.2025 ja 11.3.2025 asiakkaalla kuvataan hiukan ontumista. Lonkkien liikelaajuudet olivat kuitenkin symmetriset ja vasemman lonkan kipu tuli ääriasennossa. Asiakkaan kivuton kävelymatka on ollut tilakuvausten mukaan lyhyt, mutta haittaluokka-asteikon lievää toiminnanvajavuutta koskevan kohdan mukaista epätasaisessa maastossa liikkumisen rajoittumista ei tilakuvauksista ilmene. Asiakkaalla ei tilakuvauksissa kuvata olleen apuvälineen tarvetta. Asiakkaan valituksessaan itse kertoman mukaan kyynärsauvojen tarvetta on ollut pidemmillä matkoilla. Asiakkaan toimintakyvystä tehtyjen tilakuvausten perusteella aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) lievää toiminnanvajausta koskevan asteikon (haittaluokka 0-5) mukaisesti. Ottaen lisäksi huomioon sen, ettei pidemmälle edenneeseen nivelrikkoon viittaavia kiertolaajuuksien pienenemistä ole lääketieteellisessä selvityksessä kuvattu, sijoittuu haitta haittaluokituksen mukaisen asteikon alapäähän. Vakuutuslautakunta katsoo käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella, ettei pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Asiakkaan vakuutusyhtiön menettelytapaa koskevien moitteiden osalta lautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiön menettelytapojen valvonta kuulu Vakuutuslautakunnan toimivaltaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho

Jäsenet:
Rahijärvi
Kummoinen
Korkeamäki
Sibakov