Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 2007) huoltaja B:n puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A:n vasen jalkaterä kipeytyi jalkapalloharjoituksissa. B haki A:n jalkaterää koskevista tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.2.2025. Yhtiö totesi, että B oli tarkentanut vahinkokuvausta puhelimitse ja kertonut, että A:n jalka oli kipeytynyt 12.1.2025 jalkapallotreeneissä viivajuoksun aikana. Yhtiö viittasi vakuutusehtojen tapaturmamääritelmään ja totesi, ettei vahinkotapahtumasta saaduista tiedoista ilmennyt äkillistä ulkoista syytä, josta jalkaterän oireet olisivat alkaneet. Kyse ei ollut myöskään korvaukseen oikeuttavasta yksittäisestä liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta, vaan jalkaterä oli kipeytynyt harjoitusten aikana. A on vakuutettu myös laajennetulla tapaturmaturvalla, josta korvataan tapaturman, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamma ja ehdoissa erikseen kerrottujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa tai muuta korvattavaa vakuutustapahtumaa. Yhtiö ei maksanut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

B haki vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta. B oli vakuutuksia ottaessaan varmistanut erikseen, että rasitusperäiset vammat korvataan. Vahinkoilmoitusta tehdessään B ei ollut yksilöinyt vahinkotapahtumaa mihinkään tiettyyn sattumukseen harjoituksissa, koska hänelle oli vakuutuksen ostamisen yhteydessä kerrottu selvästi, että rasitusperäiset vammat katetaan vakuutuksella. Määritelmänsä mukaan rasitus ei ole yhdistettävissä mihinkään hetkelliseen tapahtumaan. Vakuutusyhtiön hylättyä korvaushakemuksen yksilöintipuutteen takia B selvitti A:lta, minä päivänä ja missä tapahtumassa asia oli noussut esille. B ja A tulivat siihen tulokseen, että jalkaterän kipu oli ilmennyt 12.1.2025 harjoituksissa viivajuoksun yhteydessä. B pyysi, että edellä kerrottu kuvaus lisätään hakemukseen, jolloin vakuutusyhtiö totesi, että asiassa uskotaan ensimmäistä vahinkokuvausta. B piti erikoisena, että rasitusvamma voitaisiin yksilöidä hetkelliseen tapahtumaan, joka ei lähtökohtaisesti voi olla rasitusvamman syynä, koska rasitus on pidempiaikainen tapahtuma. B liitti muutoshakemukseensa vakuutusmyyjältä saamansa sähköpostiviestin.

Vakuutusyhtiö viittasi 3.3.2025 päätöksessään vakuutusmyyjän antamaan selvitykseen, jonka mukaan myyntitilanteessa on lueteltu tapahtumat, joita laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan. Lisäksi B on saanut vakuutusehdot, joissa kerrotaan vakuutuksesta korvattavat vakuutustapahtumat. Yhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

B haki vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä muutosta korvauspäätöksiin. Vakuutusta ottaessaan B:lle oli nimenomaisesti luvattu, että vakuutus kattaa rasitusmurtumat. B viittasi vakuutusmyyjän kanssa käymäänsä sähköpostiviestikeskusteluun ja totesi, että hän oli pyytänyt vakuutusta, joka kattaa muustakin kuin äkillisestä tapaturmasta syntyvät vammat sekä erityisesti rasitusmurtumat. B piti korvauksen epäysperustetta ristiriitaisena vakuutuksen myyntitilanteessa annettujen tietojen sekä rasitusvamman lääketieteellisen määritelmän kanssa. Lisäksi B totesi, ettei asiakkaan ole mahdollista ymmärtää, että vakuutustuotteen ylätason nimi kumoaa sen alla kirjallisesti ja suullisesti luvatut sekä eksplisiittisesti kuvatut lisämaksulliset palvelut, jotka kattavat myös rasitusmurtumat.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa ratkaisun 27.5.2025. Yhtiö totesi, että B on myyntitilanteessa keskustellut vakuutusmyyjän kanssa puhelimitse, mutta puhelinkeskusteluista ei ollut saatavilla tallennetta. Vakuutusmyyjän mukaan tuoteselosteet ja ehdot toimitetaan aina tarjouksen yhteydessä linkkinä sähköpostin alareunassa, ja ne ovat olleet myös sähköisen allekirjoituksen yhteydessä. Yhtiö viittasi sähköpostiviestikeskusteluun, joka on käyty vakuutusmyyjän ja B:n välillä. B:lle on toimitettu vakuutustarjouksen yhteydessä myös terveysvakuutuksen tuoteseloste, jonka sivulta 14 ilmenivät vakuutustapahtumat, jotka ovat laajennetusta tapaturmaturvasta korvattavia. Yhtiö katsoi, ettei B:lle toimitettu tuoteseloste ole ollut epäselvä tai puutteellinen. Tuoteselosteesta on käynyt selkeästi ilmi, että laajennetulla tapaturmaturvalla voi täydentää tapaturman hoitoturvaa ja jatkuvasti voimassa olevaa urheiluturvaa kattamaan tapaturman, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamman ja ehdoissa kerrottujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Vakuutuksenottajan edellytetään perehtyvän saamiinsa tietoihin kohtuullisen huolellisesti. Yhtiö katsoi, ettei vakuutusmyyjä ollut antanut B:lle virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksesta. Muilta osin yhtiö toisti antamissaan korvauspäätöksissä esittämänsä perustelut.

B otti yhteyttä FINEen, jolloin asiaa käsiteltiin FINEn toimistossa. B toimitti FINElle vakuutusmyyjän 20.11.2024 ja 24.11.2024 lähettämät sähköpostiviestit sekä vakuutusyhtiön verkkosivuilta ottamansa kuvakaappauksen, josta ilmeni muun muassa, että laajennettu tapaturmaturva kattaa rasitus- ja sairausperäisten tilojen tutkimuksia ja hoitoja. Lisäksi kuvakaappauksessa näkyy seuraava teksti: ”Korvaamme rasitus- ja sairausperäisiä tiloja lääkärin vastaanotolla, esim.
- […]
- rasitusmurtuma
- […].”

FINE viittasi B:n toimittamiin lisäselvityksiin sekä FINEn Vakuutuslautakunnan aiemmin antamaan ratkaisusuositukseen FIN-70553-T5F9W ja pyysi vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen. Vakuutusyhtiö totesi FINElle antamassaan vastauksessa, että Vakuutuslautakunnan antamassa ratkaisusuosituksessa FIN-70553-T5F9W oli sovellettu 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Nyt kyseessä olevaan asiaan sovelletaan 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja, joiden mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Yhtiö katsoi, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ollut perusteita.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehenään toimivan B:n välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toistaa perustelut, jotka B on esittänyt vakuutusyhtiölle hakiessaan korvauspäätöksiin muutosta.

A pitää epäloogisena ja myyntitilanteen lupausten vastaisena vakuutusehtojen tulkintaa, jonka mukaan lisäturvasta korvataan vain erilliseen tapaturmaan liittyvät rasitusmurtumat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissä ja sisäisen muutoksenhakumenettelyn ratkaisussa esittämänsä perustelut ja katsoo, ettei korvausratkaisun muuttamiseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.2.2025—14.2.2025.

12.2.2025 E-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A harrastaa kovasti jalkapalloa. A:n vasemman jalan jalkapöydässä oli ollut kuukauden ajan kipua. Tapaturmaa ei ollut taustalla. A sai lähetteen jalkaterän magneettitutkimukseen.

13.2.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin rasitusmurtuman varhaisvaihe (rasitusosteopatia). Diagnoosiksi asetettiin Raajakipu/rasitusosteopatia M79.6.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus kieltäytyä A:n jalkaterän kipeytymistä koskevien hoitokulujen korvaamisesta.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:ta asiassa edustava B on vakuutuksen myyntitilanteeseen liittyvien väitteiden lisäksi katsonut, että laajennettua tapaturmaturvaa koskevat vakuutusehdot ovat epäselvät.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 11 (Laajennettu tapaturmaturva) mukaan laajennettu tapaturmaturva täydentää tapaturman hoitoturvaa ja urheiluturvaa. Laajennetusta tapaturmaturvasta korvattavien rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvaamisessa sovelletaan sen Tapaturman hoitoturvan (ehtokohta 9) tai Urheiluturvan ehtoja (ehtokohta 10), mihin laajennus on liitetty, niiltä osin kuin laajennetun tapaturman ehdoissa ei ole toisin määritelty. […]

Ehtojen kohdan 11.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja.

Ehtojen kohdan 11.1.1 (Rasitus- ja sairausperäiset tilat) mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvattavia rasitus- ja sairausperäisiä tiloja ovat:
- […]
- rasitusmurtuma
- […].

Ehtojen kohdan 11.1.2 (Lihaksen tai jänteen venähdysvamma) mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tullut lihaksen tai jänteen venähdysvamma.

Asian arviointi

Asiassa kyseessä olevaan vakuutussopimukseen sisältyy tapaturman hoitoturva ja siihen liitetty laajennettu tapaturmaturva. Vakuutusehtojen mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Korvattava rasitusperäinen tila on muun muassa rasitusmurtuma. Lisäksi turvassa on erillinen ehtokohta, jonka mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tullut lihaksen tai jänteen venähdysvamma.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä on B:n ja vakuutusyhtiön välinen sopimus, jossa A on vakuutettuna ja johon sovelletaan vakuutusyhtiön laatimia, 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Sopimukseen soveltuu kuluttajansuojalaki. Lain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

Vakuutuslautakunta on katsonut aiemmin antamassaan laajennettua tapaturmaturvaa koskeneessa ratkaisusuosituksessa FIN-70553-T5F9W, että asiaan sovellettu 1.1.2021 alkaen voimassa ollut vakuutusehto on muotoilultaan epäselvä. Vakuutusyhtiö on todennut, että nyt kyseessä olevassa asiassa sovelletaan 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja, joiden mukaan vakuutusehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvaaminen edellyttää, että tila on tullut ilmi tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että turvan vakuutusehtoja sanamuotonsa mukaisesti tulkitessa voidaan päätyä perustellusti käsitykseen, että turvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen hoitokuluja sekä ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Lautakunnan näkemystä tukee se, ettei rasitus- ja sairausperäisiä tiloja koskevassa ehtokohdassa 11.1.1 ole mainittu korvausedellytyksenä tilan ilmi tulemista esimerkiksi tapaturman yhteydessä, kun taas jänteen tai lihaksen venähdysvammoja koskevassa ehtokohdassa 11.1.2 tällainen edellytys on. Lautakunta katsoo, että kyseisiä vakuutusehtoja voidaan pitää moniselitteisinä ja tulkinnanvaraisina rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvattavuusedellytysten osalta, jolloin niitä on kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n nojalla tulkittava kuluttajan eduksi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi hylätä korvattavaksi haettuja A:n jalkaterän kipeytymistä koskevia hoitokuluja esittämillään perusteilla.

Asian ratketessa edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa vakuutusyhtiön antamia virheellisiä tietoja ja tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä koskeviin väitteisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö käsittelee A:n jalkaterän kipeytymistä koskevan korvaushakemuksen uudelleen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov