Tapahtumatiedot
Asiakas oli matkalla 1.12.2024–17.12.2024. Alkuperäinen matkareitti oli Ranska–Costa Rica–Ecuador–Costa Rica–Ranska. Asiakkaan ollessa Amazonilla syrjäisellä seudulla sademetsässä Ecuadorin alueella, hän sairastui 8.12.2024 korkeaan kuumeseen, voimakkaaseen lihassärkyyn ja yleiseen heikkovointisuuteen. Kun asiakkaan tila ei parantunut muutamassa päivässä, asiakas päätti keskeyttää matkan ja palata Suomeen. Asiakas osti uudet paluulennot kotiin. Asiakas ei hakeutunut Ecuadorissa hoitoon sairastumisen vuoksi. Asiakas matkusti syrjäisestä sademetsäkohteesta Ecuadorin pääkaupungin Quiton kautta uusilla hankkimillaan lennoilla 10.12.2024 Espanjaan Madridiin ja sieltä San Sebastianiin. Asiakas otti yhteyttä lääkäriin etäkontaktina palattuaan matkalta Suomeen 11.12.2024. Etälääkärikontaktin potilaskertomuksen mukaan asiakkaan vointi oli tuolloin parempi, ja asiakkaalle määrättiin laboratoriotutkimuksia. Asiakas haki matkustajavakuutuksestaan korvausta niistä matka- ja majoituskuluista, joita ei ollut mahdollisuutta saada takaisin asiakkaan peruutettua matkan jatkon. Lisäksi asiakas haki korvausta ostetuista uusista lennoista Ecuadorista Espanjaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 3.3.2025 ja 8.15.2025. Päätöksien mukaan asiakkaan tapauksessa matkan keskeytyminen johtui kuumeesta, joka ei ole ehtojen edellyttämä vakava, äkillinen ja odottamaton matkasairaus, joka olisi aiheuttanut pakottavasti syyn palata kotimaahan.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Asiakas vetosi muutoksenhaussaan muun muassa matkakohteen olosuhteisiin, sairauden vakavuuteen ja siihen, että kotiinpaluu oli sekä lääketieteellisesti että olosuhteiden vuoksi perusteltua ja pakottavaa.
Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun ratkaisun mukaan vakuutetun matkasairauden vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun. Vakuutusyhtiön mukaan hoitoa olisi ollut saatavilla matkakohteessa, viimeistään lentokentän läheisyydessä. Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelimen mukaan asiakas oli päättänyt palata hoidettavaksi kotimaahan asiakkaan oman arvion perusteella, eikä asiakkaalla todettu matkasairaus ollut lääketieteellisten selvityksien mukaan laadultaan ja vakavuudeltaan sellainen, että hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut pakottavaa paluuta Suomeen. Vakuutusyhtiön mukaan tulkintaa tukee myös se, että asiakas on kuitenkin pystynyt matkustamaan vaihtolennolla Quitosta Suomeen ja Suomessa hoitoon hakeutuessa asiakkaan vointi oli parempi, eikä hän tarvinnut sairauden vuoksi esimerkiksi sairaalahoitoa. Vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä ei muutettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiön korvaa asiakkaan matkan keskeytymisen ja sen kulut sekä käyttämättä jääneen matkan osuuden hyvityksen. Asiakas mainitsee myös, että vakuutusyhtiö oli lähettänyt ensimmäisen korvauspäätöksen väärään osoitteeseen ja tämä viivästytti asian käsittelyä. Asiakas painottaa muutoksenhaussaan ja lisäkirjelmässään, että oleskelupaikka sairastuttaessa oli syrjäinen viidakkokohde, jossa ei ollut toimivaa infrastruktuuria eikä mahdollisuutta päästä lääkäriin tai muun hoidon piiriin. Terveydenhuollon saavutettavuus puuttui oleskelupaikasta täysin. Asiakkaan mukaan kyseessä ei ollut lievä matkavaiva, vaan vakava, äkillinen ja toimintakyvyn vievä matkasairaus. Asiakas vetoaa myös siihen, että matkustaminen lähimpään hoitopaikkaa olisi edellyttänyt fyysisesti vaativaa siirtymistä useiden tuntien matkan päässä vaikeissa olosuhteissa. Asiakkaan mukaan ainoa keino päästä hoitoon oli palata Suomeen. Asiakkaan mukaan myöskään se, että asiakas pystyi palaamaan lentäen Ecuadorista kotiin ei osoita, ettei tilanne olisi ollut vakava. Asiakas vetoaa myös siihen, että oireet eivät mahdollistaneet matkaohjelman jatkamista. Kyseessä oli nimenomaan olosuhteiden ja sairastumisen vuoksi pakottava matkan keskeytys. Lisäkirjelmässään asiakas vetoaa myös muun muassa siihen, että hänen yksilöllinen tapauksensa ei ole verrattavissa yleisiin tapauksiin, joissa hoito olisi ollut saavutettavissa tai kotiinpaluu tehty omaehtoisesti. Asiakkaan mukaan hän on yksilöinyt tarkasti sairautensa, toimintakykynsä menetyksen, hoidon tavoittamattomuuden ja kotiinpaluun pakottavuuden.
Vakuutusyhtiö perustelee vastineessaan kielteistä kantaansa annetuissa päätöksissä ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun ratkaisussa kerrottuihin perusteluihin, ja katsoo edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan valituksessaan esittämät asiat eivät tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi muutettava.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapauksessa tulevat sovellettavaksi yritysten ja yhteisöjen matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2022 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan kohta 6.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
[…]
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 7.5 (Matkan keskeytyminen) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti
• vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
• vakuutetun mukana matkustavan, vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi
• vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi.
Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen.
Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.
[…]
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan matka keskeytynyt vakuutusehtojen mukaisesta lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti syystä vakavan matkasairauden vuoksi?
Arvioitavana olevien vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti muun muassa vakuutetun vakavan matkasairauden vuoksi. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, jos vakava matkasairaus on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan sairauden osalta lääketieteellisin perustein.
Asiakas on käytettävissä olevien selvityksien mukaan sairastunut matkalla alkaneeseen sairauteen eli sinänsä korvattavaan matkasairauteen, kun asiakkaalle on tullut korkea kuume, voimakas lihassärky ja yleinen heikkovointisuus.
Käsillä olevassa tapauksessa FINEn arvioitavana on se, onko kyseessä ollut sellainen vakuutusehtojen mukainen vakava matkasairaus, joka lääketieteellisin perustein arvioiden on pakottavasti aiheuttanut asiakkaan matkan keskeytymisen ja paluun Suomeen. Sairastuessaan asiakas oli syrjäisellä seudulla Amazonin sademetsässä, jossa ei ole ollut mahdollisuutta saada terveydenhoitoa. Asiakas päätti keskeyttää matkan ja matkusti syrjäisestä sademetsäkohteesta Quitoon ja sieltä uusilla hankkimillaan lennoilla Madridin kautta San Sebastianiin. Asiakas ei hakeutunut hoitoon missään vaiheessa matkallaan Ecuadorissa, ei myöskään Ecuadorin pääkaupungissa Quitossa. Palattuaan matkalta Suomeen asiakas otti etäyhteydellä yhteyttä lääkäriin 11.12.2024. Hoitokertomuksen mukaan asiakkaan tilan mainittiin tuolloin olevan jo parempi. Asiakkaalle määrättiin laboratoriotutkimuksia ja diagnoosiksi määräytyi määrittämätön kuume sekä huonovointisuus ja väsymys. Matkasairauden osalta jatkohoitoa ei käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan tarvittu.
FINE katsoo asiassa käytettävissä olevan asiakirjamateriaalin ja lääketieteellisen selvityksen perusteella, että nyt arvioitavana olevassa tapauksessa asiakkaan matkasairaus ei ole ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla sellainen, että se olisi pakottavasti lääketieteellisin perustein aiheuttanut asiakkaan matkan keskeytymisen ja paluun Ecuadorista kotiin. Vaikka on ymmärrettävää, että asiakas on sairastuttuaan päättänyt keskeyttää matkan, ei asiakkaan tapauksessa ole kysymyksessä asiakkaan matkustajavakuutuksesta korvaukseen oikeuttava matkan keskeytyminen.
Edellä mainituin syin FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan kielteistä korvauspäätöstä. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että vaikka vakuutusyhtiö on lähettänyt ensimmäisen korvauspäätöksen virheelliseen osoitteeseen, ei tällä seikalla ole vaikutusta korvauspäätöksen ehtojen mukaisuuteen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi